Станислав Кратохвил - Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний

• Название: Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний
• Автор: Станислав Кратохвил
• Издательство: Медицина
• Жанр: Медицина
• Год: 1991
• ISBN: 5-225-00535-7

В монографии рассмотрены причины функциональных сексуальных расстройств и сексуальной дисгармонии в семье. Описаны дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, а также рациональная и патогенетическая психотерапия, гипнотерапия, функциональный и психотерапевтический тренинг при различных сексуальных нарушениях. Даны рекомендации по организации и тактике семейной терапии, представлены результаты систематических исследований в области семейной терапии сексуальных нарушений.

Для психотерапевтов, сексопатологов, психиатров.

http://fb2.traumlibrary.net

---

Система кодирования супружеского общения (MICS — Marital interaction coding system) [Weiss, Hops, Patterson, 1973]. Методика ориентирована на объективное определение вербальной и невербальной коммуникации партнеров при попытках дискуссионного решения своих семейных проблем. Супруги предварительно получают стандартные инструкции, согласно которым они в течение 10 мин должны обсудить свои чувства и взгляды, связанные с определенной проблемой или темой, и попытаться достигнуть соглашения. Каждое действие в 30-секундных отрезках времени классифицируется по 28 поведенческим категориям; к ним относятся, например, несогласие, согласие, принятие на себя ответственности, критика, компромисс, юмор и др. Категории поделены на 2 основных раздела: а) раздел решения проблем, включающий широкий диапазон реакций — от способствующих решению проблемы до тормозящих его; б) раздел поощрения — наказания, включающий поступки в диапазоне от самых приятных до наиболее отвратительных. Сравнение результатов проводят два специально подготовленных наблюдателя (лучше всего на основании просмотра видеозаписи). Эту методику использовали многие авторы, например Liberman и соавт. (1976), Jacobson (1977), O'Leary, Turkewitz (1978), а также Gottman и соавт. (1976) — в ее модифицированной форме.

Система взаимодействия супружеских пар (CISS — Couples interaction scoring system) [Gottman, 1979]. В рамках системы видеозапись разделяется на короткие смысловые отрезки, в которых классифицируются содержание, сопровождающий аффект и контекст. В подробно разработанных категориях содержания выделены прежде всего такие аспекты, как согласие, несогласие, текущий коммуникативный разговор, «чтение мыслей партнера», решение проблем, резюмирование мыслей партнера, эмоциональное выражение отношения к обсуждаемой проблеме. Контекст и сопровождающие аффекты, которые подтверждаются невербальными проявлениями, оцениваются как положительные, отрицательные и нейтральные.

Анкета супружеских конфликтов (IMC–Inventory of marital conflicts) [Olson, Ryder, 1970; цитировано no Scholz, 1978]. Она содержит описание 18 супружеских конфликтных ситуаций, по которым каждый из супругов должен составить собственное мнение. Партнеры должны определить, кто виноват в данном конфликте, и выбрать одно из предложенных альтернативных решений. Затем супруги пытаются путем совместного обсуждения возможностей достигнуть компромиссного решения. В 12 из 18 проблемных ситуаций супругам сообщается, чего действительно удалось достичь в данном случае.

Например, такая ситуация: Франта на вечеринке, куда он пришел с женой Бригиттой, ухаживает за другой женщиной. В версии для мужа указывается, что Бригитта этого не переносит, а потому делает мужу замечания. В версии для жены сообщается, что муж Бригитты в течение всего вечера совсем не обращает на нее внимания, что ее злит. Она стремится ему это объяснить, но он не понимает. Предлагаются следующие решения: а) Франта может ухаживать за другой женщиной, но так, чтобы это не оскорбляло Бригитту; б) Франта должен уделять все внимание своей жене.

Вначале каждый из супругов должен указать в своем формуляре, кто виноват в конфликте в первую очередь и как этот конфликт разрешить. Затем супругам говорят, что у них по некоторым вопросам мнения расходятся, и предлагают им попробовать прийти к общему заключению. Исходные формуляры они оставляют у себя (возможно, когда-нибудь пригодятся), На обсуждение разногласий отводится 30 мин. Обсуждение проводится без консультанта и с ведома супружеской пары записывается на магнитофон.

При оценке результатов теста подсчитывается, сколько раз жена приспосабливалась к мнению мужа и наоборот. В дальнейшем при расшифровке магнитофонной записи данные могут быть классифицированы в соответствии с указанными выше категориями. Turkewicz и O'Leary (рукопись) выделили 10 категорий коммуникационного кода: согласие, метакоммуникация, вопросы, чувства, отказ от общения, положительные и отрицательные замечания, положительные и отрицательные эмоции, разговор о браке.

Весьма интересными представляются и такие методы, как SAM и SIMFAM, при которых используется аппаратура со световой сигнализацией, устанавливающаяся между партнерами и экспериментатором. К числу инструментальных тестов принадлежит также «межличностная игра» Ravich, при которой используются сигнализация и пульты управления от детской железной дороги [Scholz, 1978].

Из приведенных выше методик исследования эффективности супружеской терапии в зарубежной научной литературе наиболее часто ссылаются на тест супружеского соответствия Locke — Wallace, опирающийся на субъективные оценки каждого супруга. В последних исследовательских программах ориентация смещается в направлении анализа объективных репрезентативных показателей супружеских отношений, оцениваемых наблюдателями в условиях консультации или партнером в домашних условиях.

2. Исследование с контрольной группой

Вместо разбора и обсуждения большого числа опубликованных работ мы приведем здесь 5 примеров исследований, в которых использовались контрольные группы или сравнивались результаты различных видов терапии. Все они имели по крайней мере одну лечебную группу, в которой применялись методы бихевиористической терапии. Это обусловлено тем, что только бихевиористический подход обеспечивает возможность объективно характеризовать и определять зависимые и независимые переменные лечебного процесса.

Первые три примера представлены работами трех известных американских исследователей, четвертый — взят из практики западногерманского здравоохранения, в пятом — описывается применение данных методов в ЧССР.

2.1. Бихевиористическая терапия с контрольной группой пациентов, ожидающих лечения

Jacobson (1977b) оценивал эффект лечения по конечным результатам, если они обеспечивали: а) достаточный навык решения конфликтных ситуаций и б) соглашение относительно подкрепления желаемого поведения.

Десять супружеских пар с дисгармонией супружеских отношений случайным образом разделились на 2 группы, одна из которых была лечебной, вторая, куда вошли пары, ожидающие лечения, — контрольной. В соответствии с программой лечения супруги осваивали навыки положительной коммуникации при решении проблем и упражнялись в составлении письменного соглашения относительно поощрения желаемого поведения.

В этих соглашениях каждый из супругов добровольно берет на себя определенные обязательства, касающиеся изменений своего поведения, ожидаемых партнером; кроме того, в них подробно указаны стимулы, используемые в качестве поощрения такого поведения. В некоторых случаях предусматриваются и противоположные «стимулы» (наказания) при несоблюдении соглашения. Всего с каждой супружеской парой было проведено 8 сеансов с недельными интервалами между ними.

Лечебная и контрольная группы сравнивались после курса лечения на основании анализа субъективных данных (анкеты) и результатов наблюдений во время сеансов. Кроме того, поведение супругов дома анализировалось на основании заполненных ими специальных формуляров. Тестирование супругов (тест супружеского соответствия Locke-Wallace) проводилось до лечения, непосредственно по его окончании и через год.

Количественная оценка супружеского взаимодействия при решении спорных проблем проводилась до и после лечения по данным видеозаписи.

Как положительные реакции рассматривались такие категории, как способность решения проблемы, достижение компромисса, стремление к изменению поведения, принятие на себя ответственности, как отрицательные — излишне критические замечания, несогласие, жалобы, отказ от переговоров и обсуждений, унижение партнера и др. В результате психотерапии в лечебной группе по сравнению с контрольной процент случаев отрицательного поведения значительно снизился, а положительного — возрос. Аналогичным образом меняются и данные тестирования на супружеское соответствие у мужей и жен. Результаты удерживаются на достигнутом уровне и через год после окончания курса психотерапии.

В другом исследовании [Jacobson, 1978] автор попытался повторить этот результат на большой группе пациентов, курируемых различными врачами, с контролем влияния на результаты лечения нескольких неспецифических факторов. Одновременно проверялось, есть ли различие в действенности соглашения «то-то за то-то» и соглашения «доброй воли». Супружеские пары (32) с семейными проблемами были разделены на 4 группы. Две группы проходили лечение по программе «специфического» бихевиористнческого подхода (каждая группа с разным типом соглашений), остальные же составили две контрольные группы (одна группа с равным количеством посещений врача, но без составления соглашения и освоения навыков в решении проблем, вторая — включала пациентов, ожидающих лечения). На основании показателей положительного и отрицательного поведения, данных объективного наблюдения, результатов теста MICS до и после лечения обе лечебные группы значительно улучшили свои показатели, тогда как в обеих контрольных группах этого не наблюдалось. Результаты лечения в обеих экспериментальных группах существенно не различались. На основании полученных результатов можно сделать следующий вывод: результаты исследования подтверждают эффективность специфических методов бихевиористической терапии, причем вид используемого супружеского соглашения не имеет существенного значения.