Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

• Название: Избранные лекции по психиатрии
• Автор: Михаил Ракитин
• Жанр: Медицина

«Избранные лекции по психиатрии» представляют читателям 10 лекций, посвященных актуальным вопросам клинической синдромологии, психопатологии наркоманий, металкогольных психозов и психопатий. В них нашли отражение взгляды крупнейшего отечественного психиатра профессора А. А. Портнова на классификацию психопатологических синдромов и оценку критериев диагностики психопатий и металкогольных психозов, изложенные им в учебном пособии по общей психопатологии, а внесённые изменения не носят принципиального характера и были согласованы с А. А. Портновым. В них представлена оригинальная трактовка клиники, психопатологии и лечения металкогольных психозов, во многом отличная от устоявшихся представлений о диагностике и терапии описываемых психических заболеваний. Материал лекций может быть интересен врачам-психиатрам, психиатрам-наркологам и психиатрам-психотерапевтам.

---

Паранойяльный тип психопатии

Паранойяльная психопатия в 10-м пересмотре заболеваний называется: «параноидное расстройство личности». Одной из основных черт личности параноического характера является обостренное, завышенное чувство собственного достоинства. Вся их деятельность, отношения с людьми несут на себе отпечаток эгоцентризма, постоянного самодовольства и чрезмерного самомнения. Для них свойственна «сверхчувствительность» собственного «Я», которое противостоит всему обществу. Явления, не затрагивающие их «Я», глубоко безразличны параноическим личностям и кажутся им малоинтересными, пустыми и не стоящими их внимания. Это создает определенную узость интересов и увлечений, их логика носит отпечаток аффективности суждений, которые незрелы, излишне прямолинейны и далеко не всегда последовательны. Правильно и значимо лишь то, что нравится параноику, любое другое мнение ложно, глупо, либо и вовсе несет в себе угрозу благополучию паранойяльной личности. Собственно, ими утрачивается критическое отношение к самому себе и своим умозаключениям. Столь негибкое, одностороннее мышление, в конечном итоге, приводит к отсутствию сомнений, отсутствию диалогичного мышления у больных.

Нельзя сказать, что внутренний диалог исчезает вдруг, нет, он утрачивается с годами, постепенно, с тем, чтобы к 30–50 годам исчезнуть полностью, то есть наблюдается определенная прогредиентность в утрате основного свойства мышления — спора с самим собой. Наверное, именно это качество пациентов заставило Э. Крепелина сравнивать параноиков с олигофренами (те тоже не сомневаются). Как нам представляется, именно из-за этой утраты отмечается контрастность суждений, оценок окружающих, умозаключений только по типу: черное или белое. Этим же объясняется обстоятельность, ригидность мышления параноиков, нередко их резонерство. Больные постоянно черпают из окружающего факты, подтверждающие их нередко ложные умозаключения. В основе резонерских суждений всегда лежат либо формально-спекулятивные, либо даже парадоксальные построения, что приводит, нередко, к грубейшим логическим ошибкам.

Выраженные эгоизм и эгоцентризм, а также перечисленные особенности мышления способствуют легкому формированию сверхценных идей, которые постепенно заполняют все мышление больных, всю их психику и, главное, определяют все последующее поведение в обществе. Сверхценные идеи, подчиняя себе всю личность, в конечном итоге декомпенсируют больных в среде. Тематика сверхценных идей может быть самой разнообразной: ревность, изобретательство, кверулянтство, ипохондричность или даже преданность какой-либо политической установке (фанатики).

Нельзя не сказать о своенравии, капризности больных, особенно в детском возрасте, нередкой неискренности, скрытности и повышенной раздражительности. Сверхчувствительность к собственному «Я» у них одновременно сочетается с холодностью, бесчувственностью к окружающим, т. е. наличествует, свойственная шизоидам, определенная доля психастетической пропорции, описанная Э. Кречмером. Некоторые из пациентов отличаются высокой добросовестностью, чрезмерной аккуратностью, нетерпимостью к любого рода несправедливости, причем, свойственное юношескому возрасту правдолюбие у зрелой личности перерастает в мелочное, распространяющееся только на утверждение узко эгоистических устремлений и продвижение своих сверхценных идей в жизнь.

Мы уже говорили об аффективном мышлении больных, и в связи с этим упомянем и о властвующем аффекте параноиков. Они отличаются определенной экспансивностью, повышенным фоном настроения, самодовольством и самонадеянностью. В. Ф. Чиж отмечал, что неудачи и несомненное фиаско в деятельности пациентов не смущают их, даже тогда сохраняется определенная экзальтация, восторженность, самовлюбленность с явной переоценкой собственной личности, своих возможностей. Тем более, подобное характерно для них в случае успеха. При этом отмечается ускоренность мышления, физическая подвижность, доходящая до суетливости, т. е. идеомоторная расторможенность. Больные, как правило, всегда бодры, целеустремленны, неунывающи, мало спят, непрерывно занимаясь претворением своих сверхценных идей в жизнь. Таким образом, у параноиков налицо все признаки гипоманиакальности.

Тесно связан с гипоманиакальностью следующий признак — повышенная стеничность. Тот врач, которому не посчастливилось и он столкнулся в своей деятельности с параноической личностью, хорошо знает, какую бурную деятельность она развивает для утверждения своих сверхценных идей. Идя напролом, преодолевая любые препятствия и преграды, больные как бы забывают об усталости, забывают об отдыхе (утрачивают чувство утомления), спят по 3–4 часа в сутки и т. д. Сила увлеченности такова, что своей неуемной энергией и стеничностью способны заряжать целые толпы людей. Примером тому могут служить фанатики.

Нельзя не упомянуть и еще об одном примечательном свойстве параноической личности. Давно подмечена их идеальная память. Приходится удивляться, с какой точность они цитируют целые страницы когда-то прочитанного текста малоизвестных авторов. Они легко усваивают иностранные языки даже в пожилом возрасте, если это необходимо для достижения их основной цели (утверждения в жизни сверхценной идеи). С мельчайшими подробностями вспоминают давно прошедшие события, забытые всеми, но не ими, факты, разговоры, явления и обстоятельства, при которых они это наблюдали. Если же дело касается собственной сверхценной идеи, то их память превращается в фотографическую. Наверное, именно этим объясняется, с одной стороны, обстоятельность мышления параноиков, а с другой — необыкновенная злопамятность, легко переходящая в мстительность.

Нельзя не упомянуть и еще об одном качестве больных — подозрительности, когда любое замечание, любое событие воспринимается и трактуется больными весьма односторонне, добавляя доказательства правильности сверхценных идей. По моему мнению, это качество весьма напоминает бредовую дереализацию — все несет угрозу, все что-то значит.

Коротко подытоживая все выше сказанное, можно выделить несколько отличительных признаков, позволяющих диагностировать паранойяльную психопатию. В первую очередь, это — нарушения мышления с утратой способности к внутреннему диалогу (спору с самим собой, диалогу);

• склонность к формированию сверхценных идей, которые и декомпенсируют личность в среде;

• признаки легкой гипоманиакальности, сопровождающие личность на протяжении всей жизни;

• выраженная стеничность с утратой способности к утомлению;

• замечательная память, доходящая до фотографической.

Многие исследователи, в том числе и П. Б. Ганнушкин, прослеживали определенную динамику в развитии паранойяльной психопатии. Уже в детстве все пациенты отличаются капризностью, упрямством, целеустремленностью, правдолюбием, повышенным самомнением. К 20 годам формируются первые паранойяльные реакции в виде легких сверхценных идей. Однако, на первых порах, они не декомпенсируют больных в среде, их аффективная насыщенность может быть не слишком сильна, но уже способствует образованию вокруг больных небольшого круга «врагов», чаще мнимых. К 30 годам сверхценные идеи приобретают стойкость и иногда полиморфизм, и, в конце концов, начинают определять поведение параноиков и декомпенсировать их в жизни. Если внимательно вчитаться в описание клиники паранойяльной психопатии, то придется признать, что она мало отличается от описания собственно «паранойи», от паранойяльного этапа поздней параноидной шизофрении (хронический бред Маньяна). Найти качественные отличия между этими заболеваниями не удается, не нашел я их и в литературе. Количественными же критериями в данном случае пользоваться вряд ли уместно. Более того, многие исследователи прямо говорят, что паранойяльная психопатия является почвой для возникновения прогредиентного эндогенного заболевания.

Аффективный тип психопатии

Аффективная психопатия — одна из самых неопределенных групп. Ее самостоятельность вызывает сомнения у многих исследователей. Как бы то ни было, на ней необходимо остановиться хотя бы потому, что очень часто проявления эксплозивности (признак совсем другой группы) рассматривают как нарушения аффекта, что вообще-то верно, и врачи, ни мало не смущаясь, относят таких больных в группы аффективных психопатов. В DSM-IV эту категорию больных относят к подгруппе «другие расстройства личности» и обозначают как «депрессивные расстройства личности». В 10-том же пересмотре заболеваний авторы, по-видимому, учли невозможность дифференцировать эти состояния с циклотимией и, как исторический анахронизм, исключили из классификации.

Наиболее полное описание этих больных сделал Э. Кречмер и назвал их циклоидами. В основе клинической особенности аффективных психопатов он видел, так называемую, диатетическую пропорцию, которая предполагает сосуществование в различных соотношениях в одном человеке полярных эмоций — гипотимии и гипертимии. У одних преобладает гипотимный аффект, у других — гипертимный. К. Шнайдер так их и назвал — гипотимные и гипертимные психопаты. П. Б. Ганнушкин обозначает их иначе: конституционально-депрессивные и конституционально-возбудимые. Между этими полярными подгруппами предполагается существование большого количества переходных состояний, в которых преобладает сниженное или повышенное настроение. Прежде чем давать конкретное описание этих полярных состояний, остановимся на общей характеристике группы.