Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

• Название: Этюды желудочной хирургии
• Автор: Сергей Юдин
• Издательство: БИНОМ. Лаборатория знаний
• Жанр: Медицина
• Год: 2003
• ISBN: 5-94774-061-3

Первый фундаментальный научный труд, посвященный различным вопросам желудочной хирургии, основанный на личном 30-летнем опыте автора. Подробно разбираются вопросы показаний к операциям у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при ее осложненных формах и при раке желудка различной локализации, а также рассматривается выбор методов операций. Этим основным вопросам предшествует глава, анализирующая пути развития мировой желудочной хирургии, из которой вытекают теоретические и практические установки самого автора. В этой книге читатель найдет ответы на многие вопросы, связанные с желудочной патологией и с лечением и тактикой при язвенной болезни и раковом перерождении желудка.

Несмотря на полувековую историю с момента первого издания, рассматриваемые вопросы не потеряли своей актуальности и сегодня. Подобный всеобъемлющий труд, несомненно, будет настольной книгой для врачей и студентов, интересующихся желудочной патологией.

---

Плохими результатами считаются те, при которых после ваготомии оказались незажившими желудочные, дуоденальные и пептические маргинальные язвы соустья. Хотя Аллен, как и все авторы, считает причиной неполноту произведенной ваготомии, тем не менее по крайней мере в 2 случаях незаживления язв Аллен подчеркивает уверенность в том, что ваготомия была безусловно полной.

В ряде работ К. Мейер и его сотрудники по Cook Country Hospital в Чикаго показывают, что безуспешность ваготомии при язвах объясняется неполнотой сделанных пересечений блуждающих нервов. Но, как показывают их исследования с инсулиновой пробой, добиться полного пересечения всех ветвей иногда чрезвычайно трудно, а порой просто невозможно. Из 35 больных, перенесших ваготомии, 30 были подробно проверены инсулиновой пробой. У 5 больных ваготомия оказалась явно недостаточной, еше у двух — сомнительной, наконец, у одного больного функция блуждающих нервов вернулась через 9 месяцев. Итак, на 30 проверенных больных было 8 сомнительных или неполных ваготомии; у 4 из 8 больных наступил рецидив язвенных симптомов. Те же авторы указывают, что большинство клинических отчетов о ваготомиях совершенно умалчивает о проценте неполных пересечений и проведенных инсулиновых пробах. Стоит сделать такие пробы и тотчас оказывается, что процент технически неполноценных ваготомии чрезвычайно велик, например, 48 % по данным Холлендера.

Учитывая, что при неполных ваготомиях нельзя рассчитывать на заживление язвы или на достаточное снижение кислотности, довольно рискованно делать сопутствующие гастроэнтеростомий для улучшения эвакуации при имеющихся дуоденальных стриктурах язвенного происхождения или для борьбы с неизбежным желудочным параличом и явлениями стаза. Теперь твердо установлено, что гастроэнтеростомий, сделанные при дуоденальных язвах, очень часто осложняются пептическими язвами соустья. Надо ясно понять и твердо помнить, что неполные ваготомии не могут гарантировать от развития язв соустья при одновременном наложении гастроэнтеростомий.

Обратимся к упомянутым материалам проф. А. Н. Филатова, который любезно прислал нам не только все данные, доложенные им на специальной конференции по язвенной болезни, проведенной в Ленинградском институте переливания крови в декабре 1947 г., но и результаты последующих контрольных наблюдений вплоть до середины июня 1948 г. По тщательности проверки и подробности обследования данные проф. А. Н. Филатова почти не имеют себе равных.

За первое полугодие 1947 г. через клинику, руководимую проф. А. Н. Филатовым, и ее поликлинику прошло 1200 язвенных больных, из которых оперировано 110:60 из них сделаны резекции, а 50—ваготомии. Отбор был весьма строгий, а окончательный выбор операции делали уже при лапаротомии, сообразуясь с подробностями обследования болезненного процесса.

Среди подвергнутых ваготомии было 44 мужчины и 6 женщин, большинство в возрасте 30–50 лет, с ярко выраженным длительным язвенным анамнезом. Локализация язв: 12 желудочных, 8 пилорических, 26 дуоденальных и 4 пептических анастомоза.

Выделение и обработка пересеченных нервов производились строго по указаниям Дрегстедта. Резецированные куски нервов изучены гистологически проф. П. В. Сиповским, нашедшим в 20 % случаев некоторые изменения дегенеративного и некробиотического характера. В 50 % случаев ваготомия дополнена инъекциями спирта в малый сальник.

Послеоперационный период во всех случаях был тяжелый, со значительным вздутием живота и атонией желудка. Всем больным ежедневно двукратно откачивали и промывали желудок в течение всей первой недели, что приносило им значительное облегчение. Все они были выписаны к концу месяца, а ходить начали с 8—10-го дня.

Непосредственные исходы показали полное прекращение болей у 48 больных и недостаточное — у 2, у которых в связи с техническими трудностями ваготомия была, вероятно, неполной.

Из 40 случаев, в которых до операции рентгенологически были ясно видны ниши, в 38 ниши нельзя было обнаружить через 2–3 недели.

Исследование желудочного сока показало, что кислотность до операции была повышенной у 30, нормальной — у 13, пониженной — у 7 больных; после ваготомии: повышенной — у 4, нормальной — у 13, пониженной — у 33 больных.

Таблица 6

Локализация язвы Непосредственный результат Всего хороший удовлетворительный плохой Желудок 9 3 — 12 Привратник 6 2 — 8 Двенадцатиперстная кишка 20 5 1 26 Соустье 3 — 1 4 38 10 2 50

Переваривающее действие желудочного сока проверено у 20 больных. До операции оно было повышено у 8, в норме — у 10, понижено — у 2 больных; после ваготомии повышенного действия желудочного сока не отмечено, нормальное действие — у 5 и пониженное — у 15 больных.

Графическая запись сокращений желудка показала резкое ослабление их после ваготомии. Желудочный застой и понижение кислотности приводили к бродильным процессам, газообразованию, отрыжке, поносу и интоксикации.

Оценка результатов при выписке приведена в табл. 6. Все больные повторно контролировались каждые полгода. В середине июня 1948 г. имелись результаты наблюдения над 42 больными через 12 и 18 месяцев после ваготомии; 8 больных ускользнули от наблюдений. Общая оценка представляется так:

Таблица 7

Локализация язвы Непосредственный результат Всего хороший удовлетворительный плохой Желудок 6 4 1 11 Привратник 2 1 3 6 Двенадцатиперстная кишка 8 6 8 22 Соустье 1 1 1 3 17 12 13 42

Проф. А. Н. Филатов нам сообщил, что вскоре после выписки из клиники, при первых же нарушениях диеты, у больных быстро возобновились явления атонии желудка и поносы. С течением времени нарушения моторной функции постепенно уменьшились, что доказывалось не только ослаблением диспепсических явлений и прекращением поносов, но также и графическими записями желудочной секреции на ленте кимографа (в 20 случаях имелись гастростомии).

Однако параллельно с уменьшением явлений атонии и прекращением нарушений двигательной функции желудка увеличивается число случаев возобновления болей. Вот данные о 13 больных с плохими результатами:

Ваготомии не помогли сразу; боли и язвы остались прежние….. 2

Боли возобновились через 1–3 месяца……………………….. 3

Боли возобновились через 5–6 месяцев……………………… 3

Язвы рецидивировали (ниша) через 7–8 месяцев……………. 3

Язвы рецидивировали (ниша) через 9-12 месяцев……………. 2

В табл. 8 представлены детали различных симптомов и жалоб больных через 1–1½ года после ваготомии.

Из табл. 7 видно, что в 2/3 случаев результат ваготомии хороший или удовлетворительный, а в 1/3 — плохой. А. Н. Филатов не удовольствовался приведенными выше данными, а подсчитал и зафиксировал все симптомы по мере их нарастания через 5—10 и 12–18 месяцев после ваготомии. Мы не будем приводить всех интересных деталей, подмеченных им, а приведем лишь таблицу последовательной общей оценки полученных результатов ваготомии (табл. 9).

Итак, если при выписке плохие результаты зарегистрированы только в 1/25 всех случаев, то через 5 месяцев их уже 1/10, через 10 месяцев—1/6, а через 18 месяцев уже у 1/3 больных отмечено возобновление язвенной болезни.