Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

• Название: Этюды желудочной хирургии
• Автор: Сергей Юдин
• Издательство: БИНОМ. Лаборатория знаний
• Жанр: Медицина
• Год: 2003
• ISBN: 5-94774-061-3

Первый фундаментальный научный труд, посвященный различным вопросам желудочной хирургии, основанный на личном 30-летнем опыте автора. Подробно разбираются вопросы показаний к операциям у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при ее осложненных формах и при раке желудка различной локализации, а также рассматривается выбор методов операций. Этим основным вопросам предшествует глава, анализирующая пути развития мировой желудочной хирургии, из которой вытекают теоретические и практические установки самого автора. В этой книге читатель найдет ответы на многие вопросы, связанные с желудочной патологией и с лечением и тактикой при язвенной болезни и раковом перерождении желудка.

Несмотря на полувековую историю с момента первого издания, рассматриваемые вопросы не потеряли своей актуальности и сегодня. Подобный всеобъемлющий труд, несомненно, будет настольной книгой для врачей и студентов, интересующихся желудочной патологией.

---

Первый крик о нестерпимой боли доносится до нас из глубины веков тоже из женских уст. По клиновидным надписям на знаменитой каменной плитке Ниппура можно прочесть молитву дочери вавилонского царя — самую раннюю из дошедших до нас записей подобного рода. И через многие тысячелетия отдаленно слышится этот вопль о помощи: «Боли охватили тело мое. Боже мой, вынь их из меня».

* * *

Но вернемся к нашему материалу и посмотрим, каково пропорциональное соотношение полов среди отчетов по язвам хроническим, кровоточащим и прободным. В каждой группе мы рассмотрим три периода: довоенный (1933 г. — 1/VI 1941 г.), военный (июль 1941 г. — 1/VI 1945 г.) и послевоенный (июнь 1945 г. — 1/Х 1946 г.).

Соотношение мужчин и женщин при хронических язвах было совершенно неизменным во все три периода, а именно: 13 % среди 1478 довоенных случаев, 15 % на 1568 больных в военный период и 14,8 % в группе послевоенного времени, состоявшей из 947 человек (рис. 47).

Почти также прочно удерживается соотношение полов среди больных с острыми кровотечениями: с 1933 по 1942 г. в наших клиниках отмечено 292 случая острых желудочных кровотечений: среди этих больных было 248 мужчин (85 %) и 44 женщины (15 %).

С 1943 по 1946 г. у нас было еще 358 случаев острых желудочных кровотечений, из них 309 язвенных. Из этих 309 больных было 266 мужчин (86 %) и 43 женщины (14 %).

В общем итоге на 601 больного, поступившего с большими язвенными кровотечениями (начиная с 1933 и по 1946 г.), мужчин было 514 (83,1 %), а женщин — 87 (16,9 %) (рис. 48).

Иную картину мы видим при прободных язвах. В довоенном периоде на 1631 случай было всего 44 женщины, т. е. 2,6 %. Зато в годы войны женщин с прободными язвами поступило 108 на 1014 человек, т. е. 10 %, или в четыре раза больше, чем в мирное время. Кончилась война, и по годичному отчету количество женщин снизилось до 4,5 % на новые 360 прободных язв, т. е. оно приближается к предвоенной пропорции (рис. 49).

Рис. 47. Хронические язвы у мужчин и женщин.

Рис. 48. Кровоточащие язвы у мужчин и женщин.

Мы не располагаем вполне точными данными о движении московского населения в связи с уходом стольких десятков тысяч мужчин на фронт. Женщин ушло тоже очень много, но вряд ли столько, сколько молодых мужчин. Равным образом трудно учесть последствия эвакуации и возвращения в Москву многих крупных заводов и других учреждений. Вероятно, эти сдвиги были очень значительны. Тем не менее ни на группе хронических язв, ни на разделе «кровоточащих», как мы уже видели, это нисколько не отразилось.

Прободные язвы у мужчин и женщин

Рис. 49.

Увеличение количества прободений среди женщин во время войны, нам кажется, можно объяснить возрастным фактором, который особенно ярко сказывается в группе именно прободных язв. Действительно, ведь наибольшее количество прободений встречается в молодом возрасте — у 25—35-летних мужчин. Они все ушли на фронт. А в таком случае можно говорить о значительном «недоборе» общего количества прободных язв в нашей сводке, несмотря на крутой подъем самой кривой в абсолютных цифрах. И станет понятным, что необыкновенное возрастание пропорции женщин в нашей военной сводке следует расценивать как следствие особой нехватки в ней молодых мужчин, ушедших на войну.

Принятие такого объяснения должно ослабить доводы в пользу преимущественного влияния нейро-психогенного фактора на течение язвенного процесса именно у женщин как усиливающего рокового момента. Легко поверить, что душевные потрясения и вечный трепет за судьбу и жизнь своих мужей, братьев, а также отцов особенно сказывались именно на женщинах. Мы не отрицаем вовсе значения этого фактора и вскоре вернемся к нему еще раз. Но указанный выше факт изменившихся возрастных соотношений внутри самой сводки прободных язв, на наш взгляд, является более обоснованным объяснением. Мы сейчас увидим это на данных о таком же заметном сдвиге, касающемся локализации прободений.

При хронических язвах соотношение желудочной и дуоденальной локализации весьма прочно удерживалось в течение всех трех периодов: 36 % желудочных язв на 1478 случаев довоенного времени, 33 % язв желудочной локализации среди 1568 хронических язв, оперированных за годы войны, и 43 % желудочных язв на 947 случаев после войны (рис. 50).

Локализация хронических язв

Рис. 50.

Рис. 51.

Также стабильны данные и в группе острых желудочно-дуоденальных кровотечений: 55 % желудочных язв на 292 острых кровотечения в 1933–1942 гг. и 60,6 % язв желудочной локализации в числе язвенных кровотечений периода 1943–1946 гг. (309 язвенных кровотечений из 358 желудочных кровотечений) (рис. 51).

Рис. 52.

Сдвиги в отчетах о прободных язвах очень заметны. Здесь дуоденальная локализация является твердо установленным фактором. В соответствии с данными большинства авторов, тщательно изучавших локализацию прободений, и наши довоенные отчеты показывали редкость желудочных перфораций. На 1631 случай прободной язвы она располагалась в желудке только 162 раза, т. е. лишь в 9,9 %. Итак, свыше 90 % прободных язв было дуоденальных (рис. 52). Серия наша достаточно многочисленна, чтобы исключить элемент случайности. А достоверность локализации усиливается тем, что в 75 % случаев она устанавливалась на резекционном препарате, т. е. наиболее точным методом, исключающим возможность ошибки. Поэтому мы могли бы в этом пункте совершенно обойтись без литературных ссылок. Ограничимся двумя недавними работами. Роу (Stanley Raw) указывает следующее расположение 312 прободных язв: желудок—15, привратник—9, двенадцатиперстная кишка—282, соустье—6[26].

Иллингворт на 880 прободных язв, оперированных за 1938–1943 гг., отмечает дуоденальную локализацию в 87 %.

И вот за годы войны на 1014 прободных язв в Институте Склифосовского отмечено необыкновенное возрастание желудочной локализации, а именно 346 случаев, что составляет 34 %. В течение года после войны число желудочных локализаций на 241 прободную язву опять снизилось вдвое, т. е. приближается к довоенной пропорции.

Рис. 53. Распределение локализации прободных язв по десятилетиям жизни.

По данным за 1948–1953 гг. на 613 случаев прободных язв она располагалась 484 раза в двенадцатиперстной кишке (79 %) и 129 раз в желудке (21 %).

Объяснение этого можно предложить совершенно определенное. Уже лет пятнадцать как мы указываем на обстоятельство, впервые подмеченное проф. Д. А. Араповым, а именно, что те относительно редкие случаи желудочной локализации, которые встречаются среди прободных язв, приходятся в значительной части на пожилой возраст. Это отчетливо видно из прилагаемой диаграммы, где в каждом отчетном году прободные язвы расположены по десятилетиям жизни (дуоденальные язвы изображены в виде колечек, а желудочные — в виде черных кружков) (рис. 53).

Дмитрий Алексеевич Арапов

Итак, главная масса прободных язв встречается в молодом возрасте и состоит почти сплошь из одних дуоденальных прободений. В среднем и пожилом возрасте прободные язвы наблюдаются реже, но зато все еще чаще они локализуются не в двенадцатиперстной кишке, а в самом желудке. Теперь все становится ясным. С уходом молодежи на фронт возрастные группы при прободных язвах резко изменились, и главная масса их с третьего и четвертого десятилетия жизни передвинулась на пятое и шестое, поэтому соответственно изменились и данные локализации среди нашего материала военного периода: количество желудочных прободений возросло всецело за счет числа оперированных язв у пожилых людей и даже стариков.

* * *

В заключение приведем чрезвычайно интересные данные о возрастании числа прободений язв в Лондоне в период наивысшей ожесточенности воздушных налетов с сентября 1940 г. по май 1941 г.

Еще в 1942 г. Спайсер (С. С. Spicer), Стюарт (D. N. Stewart), Виснер (D. M. de Wisner) на материале 16 лондонских больниц отметили заметный рост количества прободений в месяцы больших воздушных налетов на Лондон[27]. В 1944 г. эти же авторы проверили свои прежние выводы, сравнивая их с отчетами за 18 месяцев после больших налетов и за 3 года до бомбардировок в тех же самых 16 больницах. Авторы публикуют подробный статистический расчет, доказывающий, что рост прободений в месяцы интенсивных воздушных бомбардировок не кажущийся, а истинный и довольно значительный. Это видно и на прилагаемой диаграмме[28] (рис. 54). В том же новогоднем номере журнала «Lancet» помещена редакционная статья «Editorial», где говорится, что «прошло четыре года, как Девис (Davies) и Вильсон (Willson)[29], изучая истории язвенных больных, отметили, что прободениям часто предшествует повышение эмоционального напряжения, обычно связанное с чувством возрастающей ответственности, финансовыми затруднениями или семейными неприятностями». Трудно представить себе более мощные и основательные причины для боязни, чем частые воздушные налеты. Поэтому не приходится удивляться учащению прободений язв в Лондоне в период «Blitz». Сославшись на цитированную выше работу трех авторов, редакция «Lancet» пишет, что она воздерживается от совета, чтобы язвенные больные средних лет, услышав тревожные звуки сирены, выпили стакан молока и легли в постель. «Стакан молока — вещь, желательная для язвенного больного; зато „кровать без сна“, is a hot bed for anxiety и больные язвой, которые в данных обстоятельствах должны отличаться от окружающих, ради предлагаемого щажения язвы только добавляют страх за свою язву к страху за жизнь свою и своей семьи, встревоженную звуками сирены.» «Если ему нет подходящего занятия в момент воздушной тревоги, — заканчивает редакция, — пусть он лучше отвлечется партией в бридж».