Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

• Название: Терапия пищевого поведения
• Автор: Ирина Малкина-Пых
• Жанр: Психотерапия

В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеет избыточную массу тела. С избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития многих заболеваний. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3–5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет – при выраженном ожирении.

Избыточный вес остается актуальной проблемой, несмотря на то, что чуть ли не каждый месяц появляется новое средство или метод, позволяющие гарантированно похудеть. Огромная индустрия производства всевозможных таблеток, поясов для похудения и других чудодейственных способов сбросить вес процветает, а масса тела среднестатистического россиянина год от года увеличивается.

Одна из причин сложившейся ситуации состоит в том, что большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Между тем психология и психотерапия располагают вполне реальными и весьма многочисленными подходами и методами, способными помочь человеку избавиться от переедания и лишнего веса. Именно психотерапия дает наиболее надежные результаты в преображении собственной внешности. И в развитых странах, где еще в прошлом столетии отошли от многих способов лечения, до сих пор практикуемых в России, для снижения веса обычно обращаются к психотерапевтам. Именно психотерапия нормализует пищевое поведение и помогает отказаться от старых привычек.

В справочнике в достаточном объеме представлены теоретические вопросы психологии пищевой зависимости, но в первую очередь это сборник техник психотерапии, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, больницах и общественных центрах здоровья) с пациентами, страдающими нарушениями пищевого поведения и алиментарным (связанным с перееданием) ожирением.

---

Одним из главных принципов клинико-психологической диагностики является мультимодальность. Им пользуются самые разные диагностические подходы. Этот принцип означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором используются отдельные диагностические оси или уровни (Кулаков, 2003).

Под мультимодальной, или многометодной, диагностикой подразумевают способность интегрировать информацию, полученную разными методами, при этом диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с разносторонними методами и умеет интегрировать данные диагностики и использовать их для терапии.

Для анализа используются следующие аспекты информации, полученной от пациента:

• биологическая/соматическая плоскость: она часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую сферы; на первом плане тут стоят соматические процессы, которые можно исследовать физическими или химическими способами;

• психическая/психологическая плоскость: переживания и поведение (включая деятельность);

• социальная плоскость: межличностные системы (социальные условия, семейная ситуация);

• экологическая плоскость: условия проживания, материальные условия, качество жизни.

В настоящее время предложено достаточно много вариантов системного анализа психосоматических проблем. Например, мультимодальный профиль Лазаруса – специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям – BASIC–ID (по первым английским буквам слов: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs – поведение, аффект, ощущения, воображение, когнитивный аспект, межличностные отношения, лекарства и биологические факторы) (Лазарус, 2001). Использование данного профиля позволяет лучше оценить проблемы пациента, это многоосевая диагностика психических расстройств, которая дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы. В разделе 2.3.2. настоящей главы приводится Расширенный структурный опросник жизненной истории, который рекомендуется после первого интервью давать пациентам для заполнения дома. Схема этой краткой и одновременно полной оценки предполагает ответ на ряд следующих вопросов:

В: Поведение . Что мешает человеку чувствовать себя счастливым и реализовывать свой потенциал (саморазрушительные действия, неадаптивное поведение)? Что необходимо увеличить или уменьшить в поведении? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?

А: Эмоции . Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, депрессией или с их комбинацией, в какой степени они выражены (например, раздражение это или ярость; печаль или глубокая меланхолия)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции – определенные представления, фантазии, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведет себя), когда испытывает определенные эмоции? Важно найти взаимосвязь между поведением и эмоциями: как они влияют друг на друга? Как это влияет на другие модальности?

S: Ощущения. Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (визуальных, слуховых, тактильных, обонятельных, вкусовых удовольствиях) сообщает человек? Здесь же следует собрать данные о сексуальной жизни человека.

I: Воображение . Какие фантазии и образы доминируют? Какой Я-образ сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные или навязчивые образы (например, воспоминания о печальных травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями образа мышления, поведения, эмоционального реагирования и т. д.?

С: Когнитивный аспект . Можно ли определить главные установки, ценности, убеждения, мысли человека? Какие «должен», «обязан», «следует» у него доминируют? Существуют ли у него дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают его нормальному функционированию?

I: Межличностные отношения . Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он желает и получает от них, что он, в свою очередь, дает им и делает для них? Какие отношения приносят ему особое удовольствие или причиняют боль?

D: Лекарства и биологические факторы . Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Особенности диеты, веса, сна, тренировок и употребления алкоголя или наркотиков.

Мультимодальный профиль облегчает дальнейшую терапию, потому что он:

1) поощряет клиента фокусировать внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях;

2) выделяет главные жизненные события прошлого, показывает проблемы и указывает соответствующие даты;

3) дает представление о стиле жизни клиента и его ожиданиях относительно лечения.

В предоставленном ниже диагностическом алгоритме суммированы наиболее важные вопросы, которые необходимо исследовать на диагностической фазе лечения психосоматических пациентов (Кулаков, 2003).

Таблица 2.1.

Первое интервью с психосоматическим пациентом на примере алиментарного ожирения

Конкретные психотерапевтические методы и техники, которые тут также можно использовать на каждом этапе, приведены в главах 3 и 4 настоящего справочника.

После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующий шаг – составление терапевтического контракта с пациентом (определение условий курса психотерапии). Для этого терапевт выявляет связи между симптомом и событиями жизни пациента и ставит перед последним дилемму изменения. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки его облегчить, возможно, обречены на неудачу. В таком случае психотерапевт оказался в парадоксальном положении: пациент просит его ликвидировать симптом, но сопротивляется изменениям.

С системной точки зрения изменение является не единственным решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет. Разговор перемещается с обсуждения того, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на то, как без него будет функционировать пациент, его семья, и какую цену придется заплатить микросоциальному окружению за его исчезновение. Задача психотерапии состоит не только в избавлении от симптома, но и в определении «психологической» цены его устранения.

В заключительной части интервью терапевту следует:

• выявить влияние на пациента других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников);

• определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям;

• убедиться в своих способностях и возможностях (физических, психологических) для работы с данным пациентом;

• обратить внимание на собственный эмоциональный ответ на контакт с пациентом: есть ли ощущение закрытости, защищенности, напряжения; оценить мотивацию пациента на получение психологической помощи.

В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у пациента какие-нибудь вопросы. В заключение он благодарит пациента и подчеркивает, что получил важные для психотерапии сведения, а в случае необходимости предоставляет свои диагностические гипотезы. Затем обсуждаются дальнейшие шаги, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях, назначается следующая встреча.

2.2. Психотелесное соответствие: темперамент, анатомическая конституция и характер

Как уже говорилось, чтобы знать, как действовать дальше, психотерапевт должен понять особенности личности пациента. Интегративный подход, вбирающий в себя важнейшие теории формирования личности, представляет собой диагностическую систему координат, включающую два измерения: 1) уровень развития личности (степень психологического благополучия или выраженности нарушений) и 2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникальную неповторимость и в то же время роднящий его с другими представителями своего типа).

Таким образом, каждый человек обладает определенным уровнем развития личности (психотический, пограничный, невротический) и типом организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т. д.). Это означает, что конкретному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, что в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может привести к декомпенсации в виде какого-либо расстройства.