Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

• Название: Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
• Автор: Самуил Бронин
• Издательство: Закат
• Жанр: Медицина
• Год: 1998

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. Автор попытался представить исследование о распространенности в населении психической патологии так, чтобы работа была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская.

---

И здесь чистые типы редки, но совмещение брутальных и дефензивных черт у одних и тех же лиц — явление вполне реальное и распространенное. Эти эпилептоиды способны существовать в двух ипостасях: они то угодливы, услужливы, притягательно-приветливы, то, в зависимости от внешних обстоятельств (имеют ли они дело с врагом или союзником, начальником или подчиненным) или в силу спонтанных колебаний настроения, «брутализируются», неожиданно ожесточаются и нападают, упрочивая свою репутацию «коварства» и «лицемерия».

в) «Истероэпилептоиды» также несут в себе «астеническое жало», они более зависимы от обстоятельств, менее стабильны и целостны в сравнении с «обычными» эпилептоидами. Их метаморфозы более убедительны, драматичны, производят впечатление более прочувствованных «изнутри», менее осмотрительных, но и они повторяются по единому клишеобразному образцу, и здесь закономерная смена аффектов протекает «по заранее проложенным рельсам», по единому предуготованному шаблону. Это те, кто в порыве разоблачительных чувств (обычно в нетрезвом состоянии) громко и публично клеймят позором своих обидчиков, рвут на себе рубахи, демонстрируя тем предел своих возможностей и тупик существования, и затем, в трансе покаяния, валяются в ногах у своих недругов (к которым относятся двойственно и тройственно: с ненавистью, завистью и с тайным обожанием). Брутальные эпилептоиды не просят прощения (а если и просят, то лучше бы не делали этого: появляется лишь новый пункт в их штрафном списке и бесконечной долговой книге) — истероэпилептоиды, после учиненных ими безобразий, каются совершенно искренним и убедительным образом и просят «в следующий раз» связать их или как-то иначе изолировать от окружающих (зная наперед, что все не раз повторится сначала).

г) О шизоэпилептоидах мы будем иметь возможность говорить позже: представители этой многочисленной и разнородной категории населения встречались у нас неоднократно. Они в отечественной литературе только названы по имени: нам не удалось найти сколько-нибудь подробного их описания.

д) К эпилептоидии, наконец, относят органическую психопатию детского возраста. Имеется значительное расхождение во времени в выявлении эпилептоидных пароксизмов и эпилептоидной характеропатии: первые начинаются в раннем периоде жизни, вторая — в более позднем. Ночное недержание мочи, инфекционные судороги, тики, спазмофилия: все это — патология либо предпочтительно, либо исключительно детского возраста, когда эпилептоидия еще не сформирована и более того — необязательно разовьется в будущем; известно лишь, что ее вероятность здесь значительно выше, чем в общей популяции. Но дети, страдающие эпилептоидными или преэпилептическими пароксизмами, часто обнаруживают то, что названо «органической психопатией» и описано многими авторами, полнее всего — Г. Е. Сухаревой. Эти дети могут быть слабы физически, худосочны, отличаются пониженным настроением, вялы или, напротив, беспокойны, неусидчивы, отвлекаемы, неспособны к сосредоточению. Их движение в сторону эпилептоидии (если таковое имеется) относится обычно к пубертату. В отличие от шизоидов, в это время замыкающихся в себе, сдающих на время или навсегда жизненные позиции, отстраняющихся и отстающих от сверстников, они, напротив, в это время «наверстывают упущенное»: крепнут, «осмелевают», «подравниваются», обзаводятся друзьями, делаются среди них влиятельны и авторитетны. Развитие собственно эпилептоидии идет вслед за этим и обнаруживается пожестчанием эмоций, нарастанием властности, педантизма и т. д. Отношения здесь в чем-то схожи с тем, что наблюдается в неврологической клинике: вначале звучат очаговые (resp. пароксизмальные) расстройства и им соответствует астенический ряд симптомов, затем фокальность сглаживается, утрачивает остроту, проходит, но развивается общемозговая симптоматика с инертностью, вязкостью, огрубением личности — своего рода отдаленный психоорганический синдром с брутализацией психики.

Если перейти теперь к материалу выборки, то можно сказать, что «чистых» эпилептоидов и у нас было мало — выявить же менее выраженные, более завуалированные разновидности того же исходного типа нам удалось и — учитывая малый объем выборки — в достаточно большом количестве.

1. «Типичные» эпилептоиды

Переходим к иллюстрациям. Семейный случай эпилептоидии, преимущественно брутальной: бабушка, дочь, сын, внук.

Набл.67. Женщина 55 лет. Ее мать — «волевая», властная, еще более вспыльчивая, чем наша обследуемая. Себя характеризует с детства замкнутой, обидчивой, боязливой и в то же время — «вспыльчивой как порох». Боялась отвечать у доски в школе, «терялась», волновалась, «начинало трясти», «в горле были спазмы», «из головы все вылетало». Была «малокровной», с частыми ангинами и «ячменями». До 10 лет неожиданные, ничем не провоцируемые «обмороки». Лет с 15–16 более уравновешена, прилежна, исполнительна, но по-прежнему отличалась чрезмерной впечатлительностью: могла потерять самообладание и «стать столбом», если ее «пугали» или «заставали врасплох». Так, однажды, когда она уже работала, ее неожиданно сфотографировали — она «забылась» и «лишилась дара речи». Работает с 15 лет: статистиком, потом бухгалтером. Замужем с 20, имела 4 детей, из которых двое умерло: один сын — в раннем детстве, другой — в 23 года от неизвестного прогрессирующего неврологического страдания. В годы войны потеряла мужа, осталась с детьми и матерью. Тогда сильно нервничала и расстраивалась из-за бытовых трудностей: в момент «расстройства» «выходила из себя», могла перебить посуду. Страдала в это время «общей дистрофией», фурункулезом, после войны — язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки с сезонными обострениями без явной рентгенологической картины; несколько лет была ремиссия, затем обострение в 48 лет после смерти сына. С 40 лет приступы тяжелых головных болей, начинавшиеся в периоды месячных и продолжавшиеся до недели, в это время не выносила шума. После смерти сына — тяжелое состояние: «была сама не своя», падала, «билась в истерике», было постоянное чувство нестерпимой обиды. Месяц просидела на кладбище. Стала в это время «вздрагивать» без причины, появились тики, вдруг «остолбеневала» и не знала в этот момент, где она и что с ней происходит. Однажды не смогла сориентироваться возле своего дома. Ночами не спала, но засыпала днем, «над тарелкой» или среди работы; бывали и другие «отключения»: «вдруг нападала бестолковость: когда „смотрела на счеты, будто в первый раз в жизни их видела“». Тошнило от сильных запахов. Стала резко раздражительна, нетерпима к соседям, с которыми враждовала и прежде. От одного их вида «всю трясло», то же — от любой неожиданности: например появления в доме незнакомца. Одно время стала спокойнее, но 3 года назад умерла мать, и хотя она восприняла эту утрату не так трагически, как смерть сына, но все прежние расстройства вернулись с прежней силой. Из новых появились: ощущения жжения на коже головы («как кипятком шпарит»), болезненные сведения в ногах, повышенное влечение к соленому («если не поем селедки на ночь, всю ночь верчусь, не могу ни заснуть, ни заниматься чем-нибудь»). После выхода на пенсию почувствовала себя лучше. Живет в коммунальной квартире с семьей сына и дочери и с соседями, описанными в набл.19–21 и отнесенными к шизоидной группе. Сосредоточена на ссорах с ними, «самозабвенно» участвует во всех квартирных разбирательствах — неважно, по какой причине возник конфликт: кричит, прилюдно пьет валерьянку и пр… В действиях соседей постоянно видит провокации: они специально раздражают и выводят ее из себя, «все делают с ехидцей», «так и норовят задеть и оскорбить» — это касается более всего соседки, с которой она всю жизнь и во всем соперничает. Вместе с остальными членами семейства пишет на соседей жалобы, причем насколько голословны устные жалобы, настолько же «обоснованы», «подтверждены фактами» письменные. Характерно при этом, что, несмотря на постоянное «состояние войны», между обеими хозяйками существует своего рода негласный сговор о взаимовыгодном сотрудничестве в быту: не разговаривая, стуком в дверь, извещают, например, друг друга, что вскипел чайник; позволяют детям играть вместе (причем обследуемая неплохо относится с сыну соседки: может угостить его чем-нибудь — что не мешает ей в следующую минуту сорваться с места и броситься очертя голову в очередную ссору с его матерью).

Высокая, крупная, «жилистая» женщина. Голос жесткий, мужского тембра. Вначале держится настороженно: полагает, что врач пришел в связи с квартирным конфликтом, — затем быстро и верно оценивает ситуацию, делается вполне доступна, разговорчива, с увлечением и почти удовольствием описывает свои многочисленные жалобы и расстройства. Во время беседы возмущается, открыто плачет, тут же успокаивается — сохраняя при этом ясность ума и суждений: поведение носит характер игры и представления. В своих оценках (не касающихся квартирных ссор) суховата и трезва, но, когда чернит соседей, переходит всякие границы приличий и правдоподобия, откровенно наговаривает на них. Пытается использовать визит врача в кверулянтских целях: получить от него справку, что рак, от которого умерла мать, мог быть результатом толчка в грудь, нанесенного ей соседями. Настроение в течение дня очень изменчиво: с утра особенно раздражительна — тогда «трясет» по мелочам, но бывает и благодушна: хочется, чтобы все жили в мире, чтоб вокруг была веселящаяся молодежь — не прочь выпить в такие минуты. Любит своих детей и не мыслит жизни без них, но хорошо видит их недостатки и верно их оценивает (С).