Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

• Название: Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
• Автор: Самуил Бронин
• Издательство: Закат
• Жанр: Медицина
• Год: 1998

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. Автор попытался представить исследование о распространенности в населении психической патологии так, чтобы работа была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская.

---

Высокая, крупная, «жилистая» женщина. Голос жесткий, мужского тембра. Вначале держится настороженно: полагает, что врач пришел в связи с квартирным конфликтом, — затем быстро и верно оценивает ситуацию, делается вполне доступна, разговорчива, с увлечением и почти удовольствием описывает свои многочисленные жалобы и расстройства. Во время беседы возмущается, открыто плачет, тут же успокаивается — сохраняя при этом ясность ума и суждений: поведение носит характер игры и представления. В своих оценках (не касающихся квартирных ссор) суховата и трезва, но, когда чернит соседей, переходит всякие границы приличий и правдоподобия, откровенно наговаривает на них. Пытается использовать визит врача в кверулянтских целях: получить от него справку, что рак, от которого умерла мать, мог быть результатом толчка в грудь, нанесенного ей соседями. Настроение в течение дня очень изменчиво: с утра особенно раздражительна — тогда «трясет» по мелочам, но бывает и благодушна: хочется, чтобы все жили в мире, чтоб вокруг была веселящаяся молодежь — не прочь выпить в такие минуты. Любит своих детей и не мыслит жизни без них, но хорошо видит их недостатки и верно их оценивает (С).

В истории этой пожизненной болезни, врожденного патологического состояния хорошо прослеживается облегченный, «снятой» характер эпилептоидии как бледной копии «большой» генуинной эпилепсии: это касается и многочисленных пароксизмов, и личностных расстройств этой женщины. Приступы здесь удивительно полиморфны: впечатление таково, что болезнь, проиграв в глубине, взяла реванш в разнообразии. Это — вегетативные и мышечные феномены: тики, вздрагивания, общая «тряска», «остолбенения», «потеря дара речи»; «сосудистые спазмы», мигренеподобные головные боли с непереносимостью резких шумов и запахов; нарколептоподобные состояния (когда она «засыпает над тарелкой»); состояния с утратой ориентировки (достаточные сами по себе для отнесения случая к ларвированной эпилепсии); некая функциональная (?) патология водно-солевого обмена с влечением к соленому, имитирующая болезнь Аддисона; парестезии с жжением; аффект-эпилептические приступы с падениями и истероподобными судорогами. Общим для всех этих расстройств является их провоцирование внешними, неблагоприятными или неожиданными, обстоятельствами и усиление всех расстройств вкупе в условиях психогенной декомпенсации состояния в целом. Можно отметить «неглубокий» характер всех приступов без исключения: они затрагивают сознание лишь «поверхностно», никогда не генерализуются в большие эпилептические припадки и практически не амнезируются. (Кажется, только обмороки, имевшие место у больной в возрасте до 10 лет, обладали свойствами эпилептических: они ничем внешне не провоцировались, и больная при них падала и теряла сознание, но одни эпилептические обмороки, по-видимому, недостаточны для диагноза эпилептической болезни.) Соответствует этим «функциональным» особенностям приступов и характер личностных расстройств — тоже не достигающий глубины, грубости, «тотальности» изменений при большой эпилепсии. Она завзятая кверулянтка, всячески вредит своей соседке и обнаруживает в этом качестве завидный напор и неутомимость, но способна и взглянуть на вещи под иным углом зрения, с позиций здравого смысла; у нее есть юмор и скрытая ирония — качества, кажется, реже всего встречающиеся у настоящего эпилептика. Она то попустительствует своим врагам, то как бы спешит наверстать упущенное и наказать их вдвойне и втройне, что также не свойственно истинным эпилептоидам, никогда и никому не дающим потачек и послаблений. Иначе говоря, если это и латентная эпилепсия, то самая «щадящая», «доброкачественная», «краевая» по отношению к истинной epilepsia larvata.

(Разыскать историю заболевания ее умершего сына, равно как и собрать о нем более подробные сведения, не удалось: мать отказалась говорить о нем, и осталось не совсем ясным почему; она, впрочем, сказала, что ей до сих пор тяжело вспоминать об этой утрате. Заметим постскриптум легкую мужеподобность ее облика: явление при эпилептоидии нередкое — и столь же обычное бытовое пьянство.)

Набл.68. Женщина 34 лет, дочь описанной выше. Об отце не сообщается ничего примечательного. В детстве была домоседлива, имела одну близкую подругу, с остальными быстро знакомилась, но так же легко ссорилась. Любила читать, хорошо училась. Как и мать, предпочитала письменные ответы устным: не любила отвечать у доски, хотя вообще робостью не отличалась. Всегда была упрямой и своевольной. С 18–19 лет стала активней и общительней, чем прежде, «развязался язык», повсюду: в химическом техникуме, затем в лаборатории — было много подруг и знакомых, танцевала в самодеятельности. Замуж до 24 лет не выходила, чувствовала, что не сможет жить с «самостоятельным» мужчиной: не хотела подпадать ни под чье влияние. Вышла наконец за иногороднего, безропотного и во всем уступающего ей человека (набл.49), говорит о нем, что в ней больше «от мужика», чем у него. Когда он через год совместной жизни запил, выгнала его и стала хладнокровно ждать, когда он вернется с повинной: знала, что ему некуда деться. Работала 13 лет в контакте с органическими растворителями. В 26–27 лет стала чувствовать себя хуже: начались головокружения, головные боли, обмороки, непереносимость запахов, повышенная утомляемость; нашли анемию. После перемены места работы стала чувствовать себя лучше — сейчас сходные с прежними расстройства появляются лишь в периоды месячных: сильные головные боли, раздражительность, непереносимость шума; от голосов соседей тогда особенно «бьет как в лихорадке», в другое же время не обращает на них внимания. Мать и муж сообщают, что в последние годы она стала очень вспыльчива, «с плохими нервами». Раздражает «беспорядок», заставляет класть все «на свое место», настаивает на выполнении всех своих требований, даже самых мелочных: если, например, говорит, чтоб яйца сварили всмятку, то надо так и поступать — иначе у нее на весь день испортится настроение. Становится все более безжалостной, крутой, решительной. Когда муж приходит домой пьяный и часами стучит в дверь, не открывает ему и испытывает, кажется, удовольствие от его стука, который выводит из себя соседей по лестничной клетке. Физически здорова и ничем, кроме простуд, не болеет.

К визиту врача отнеслась вначале как к развлечению, затем посерьезнела, выставила мужа за дверь, отвечала на вопросы врача точно, лаконично. Держится и с врачом властно, уверенно. О сыне рассказывает объективно и суховато, говорит о его расстройствах, не стесняясь его присутствия; о матери сказала, с оттенком превосходства, что та спрашивает советов у других, она же, как когда-то ее бабка, «не спрашивает ни у кого, как ей поступать». Крупного сложения, с растительностью на верхней губе (С).

В данном случае на первом плане — брутально-эпилептоидные черты с властностью, деспотизмом, педантизмом и пр., существующие едва ли не с детства и с возрастом лишь усиливающиеся. Характерна рано проявившаяся склонность к доминированию — почти физиологическая потребность эпилептоидов. сужающая круг их возможных брачных партнеров: они ищут уступчивых, податливых исполнителей их воли и потом «коварно» жалуются на безволие и отсутствие «мужского» начала в своих избранниках. Отношения этой женщины с мужем носят сугубо эпилептоидный характер «сожительства-изгнания», «изживания-терзания жертвы», «войны до победного конца и морального уничтожения противника». При этом предусмотрительно соблюдаются приличия и «правила игры», позволяющие представить «перед лицом общественности» во всем виноватым мужа. Мать говорит, что она «ест мужа поедом», и, если тот уйдет, ее потребность «грызть» окружающих обратится на кого-нибудь другого.

Астенические расстройства и здесь идут рука в руку с вегетативными, но выражены они в меньшей степени. В детстве они едва намечены: она не любила выходить к доске, где у нее возникали неприятные симптомы напряжения. Очевидными эти жалобы делаются в 26–27 лет, на фоне производственной интоксикации и вызванной ею анемии: резкие мигренозные головные боли с гиперакузией, «дрожь и тряска» при ссорах с соседями (этот последний феномен, описываемый как: «всю трясет», «бьет как в лихорадке» и т. д. — особенно част среди лиц этой категории). Перемена места работы улучшила на время состояние, но в последние годы та же симптоматика возникает уже без видимых внешних причин, усиливаясь в период месячных. Теперь она тесно связана с эпилептоидной характеропатией и ее конституирует: огневая возбудимость, взрывчатость, дисфории естественным образом вплетаются в ткань психопатии и становятся «постоянными чертами личности».

(Отметим и здесь крупное сложение и гипертрихоз верхней губы: эти телесные «черточки» привязывают се личностную патологию к некоему «соматоэнцефалозу», который, не лишая ее ответственности за свои поступки, в какой-то мере снимает с нее вину, реабилитирует ее — если не перед близкими, то перед «психиатрическим Судом вечности».)