Марина Тарасова - Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе

• Название: Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе
• Автор: Марина Тарасова
• Жанр: Медицина

В пособии представлены рациональные подходы к оценке показаний и противопоказаний к ГЗТ. Описаны алгоритмы обследований пациенток перед назначением и в процессе применения гормональной заместительной терапии в зависимости от клинической ситуации. Особое внимание обращено на необходимость индивидуального подхода к выбору режима и длительности ГЗТ, способа введения препаратов, обеспечивающего использование минимальных эффективных доз гормональных средств и безопасность ГЗТ с учетом противопоказаний и факторов риска развития различной патологии, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и остеопороза. Ситуационные задачи помогут врачам освоить алгоритмы обследования и индивидуального подбора методов гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе.

---

Таблица 5 Эстроген-прогестагенные препараты для монофазной ГЗТ в непрерывном режиме

4. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM)

В стадии изучения находится один из SERM – базедоксифен. Ранее изучавшееся сочетание эстрогенов с ролаксифеном и лазофоксифеном, не продемонстрировали протективного эффекта на эндометрий. Базедоксифен в сочетании с конъюгированными эквин-эстрогенами (0,45 и 0,625 мг) обладает защитным влиянием на эндометрий, при этом данная комбинация обеспечивает уменьшение вазомоторных симптомов [18, 23]. Получены данные о позитивном действии на вульвовагинальную атрофию, сон и качество жизни. При сочетании базедоксифена с 0,3 мг конъюгированных эстрогенов уменьшение вазомоторных симптомов выражено в значительно меньшей степени. Не было выявлено гиперплазии эндометрия за период 2-летнего наблюдения, аменорея наблюдалась в 90 % случаев. Также статистически достоверным оказалось снижение резорбции костной ткани на фоне лечения [18,23].

5. Перспективы ГЗТ

В ближайшее время в клинической практике появится новый препарат для ГЗТ в постменопаузе (Abbott), содержащий 0,5 мг 17β-эстрадиол в сочетании с 0,25 мг дидрогестерона.

Создан препарат для вагинального применения, содержащий эстрадиола гемигидрат в эквивалентной дозе 10 мкг эстрадиола (Нова Нордиск, Дания). Показания – лечение атрофии эпителия влагалища в постменопаузе.

Изучается влияние эстетрола Е4 (фетальный эстроген, вырабатывающий в печени плода), который в отсутствии эстрадиола обладает слабыми эстрогенными свойствами, а в присутствии эстрадиола он действует как антагонист эстрогенов, причем этот эффект является дозозависимым [10, 16,29]. При исследовании на биологических моделях применение Е4 приводило к значительному уменьшению количества и размеров опухоли молочной железы уже через 4 недели лечения. В исследованиях на добровольцах эстетрол обладает хорошей переносимостью, подавляет овуляцию, стимулирует пролиферацию слизистой влагалища и эндометрия и уменьшает приливы, при этом не обладает стимулирующим влиянием на клетки молочной железы. Возможно применение эстетрола для контрацепции, профилактики остеопороза, лечения вульвовагинальной атрофии и вазомоторных симптомов. Эстетрол обладает всеми преимуществами эстрогенов без негативного влияния на молочную железу [10, 16].

В нескольких исследованиях продемонстрировано, что ухудшение состояния у женщин в постменопаузе обусловлено не только гипоэстрогенией, но и прогрессивным снижением продукции эндогенного дегидроэпиандростерона (ДГЭА) [19, 22, 28]. Синтез дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-S) снижается в соответствии с возрастом, напротив, уровень циркулирующего кортизола не имеет такой тенденции. Повышение индекса кортизола/ДГЭА-S может отчасти служить критерием физиопатологических возрастных изменений. Назначение женщинам в постменопаузе пероральной формы ДГЭА или ДГЭА-S (50-100 мг в день) оказывает благоприятное влияние на физическое и психическое здоровье и позитивно воздействует на нейроэндокринные функции, в частности, на опиатную систему [19, 22].

ДГЭА в дозе 50 мг вызывает повышение (выше физиологического) уровня Δ4-андрогенов и повышение уровня эстрогенов, адекватное тому, которое возникает на фоне 100 мг трансдермальной формы эстрадиола.

В одном из последних исследований женщинам в ранней (50–55 лет) и поздней (60–65 лет) постменопаузе назначался перорально низкодозированный ДГА (25 мг в день) и затем оценивались эндокринные и нейроэндокринные параметры. В течение 12 месяцев лечения уровни ДГЭА, ДГЭА-S, андростендиона, тестостерона, дегидротестостерона, эстрона, эстрадиола, прогестерона, 17-ОП; аллопрегненолона и β-эндорфина прогрессивно повышались без существенных различий в обеих группах. Напротив, уровень кортизола прогрессивно снижался в обеих группах, не наблюдалось существенных изменений толщины эндометрия. Кроме того, наблюдалось позитивное влияние лечения препаратом ДГА на уровень IGF-1 в обеих группах (сходное с влиянием ЗГТ) [19, 28].

Таким образом, низкие дозы ДГА оказывают положительный эффект на эндокринную и нейроэндокринную системы и вызывают изменения, которые противодействуют возрастным явлениям, имеющим место в постменопаузе [22].

Консультирование по применению гормональной заместительной терапии

Кроме оценки показаний и противопоказаний для ГЗТ, индивидуального выбора препаратов, важным является проведение подробного консультирования относительно преимуществ ГЗТ, побочных эффектов, правил применения и т. д. Даже после качественного консультирования 20–30 % женщин не начинают прием препаратов, еще 20–30 % женщин используют ЗГТ в течение короткого периода (6–8 месяцев) и только около 30 % длительно принимают ЗГТ.

Консультирование – это двустороннее общения между консультантом и пациенткой, целью которого является подготовка к осознанному, информированному решению о применении ГЗТ. Консультирование призвано помочь женщине лучше понять, осознать собственные проблемы. При проведении консультирования рекомендуется использование психотерапевтических приемов. Психотерапия, в отличие от обычного медицинского подхода, больше фокусирует внимание на чувствах, внутренних переживаниях, помогая женщине определить их значение.

Консультирование позволяет:

• осуществить осознанный выбор;

• повысить приемлемость ГЗТ;

• правильно и эффективно использовать ГЗТ;

• увеличить продолжительность использования ГЗТ;

• исправить неверную информацию.

Главный вывод, сделанный на основе событий, последовавших за первой публикацией предварительных результатов WHI «Инициатива во имя здоровья женщин (Women\'s Health Initiative)» – необоснованное снижение частоты применения ГЗТ в связи с опасениями женщин, а также недоверием к врачам и медикаментозным средствам [15, 28].

В этой связи особенно важно в ходе консультирования в убедительной форме сообщить пациенткам достоверные данные и научить их разбираться в потоке новой информации. Ключевое значение имеет умение врача донести до пациенток базовую концепцию абсолютных и относительных рисков и знание о том, что в каждом конкретном случае следует оценивать соотношение пользы/риска любой терапии.

Во время консультирования следует отметить, что результатами последних исследований:

• Установлено, что ГЗТ, назначенная пациенткам моложе 60 лет в пери– и ранней постменопаузе с менопаузальными симптомами, является эффективной и безопасной [32].

• Определено, что у женщин с преждевременной или ранней менопаузой ГЗТ должна быть рекомендована с целью улучшения качества жизни и первичной профилактики рисков сердечнососудистых заболеваний и остеопороза. Женщинам с преждевременной и ранней менопаузой должна быть предложена ГЗТ, по крайней мере, до возраста естественной менопаузы (51 год). Дозы ГЗТ, используемые женщинами с преждевременной менопаузой, обычно выше тех, которые применяют у женщин со своевременной менопаузой [32].

•  Подтверждена эффективность ГЗТ в отношении остеопороза. Необходимые, но недостаточные меры по профилактике и лечению постменопаузального остеопороза, включают регулярные упражнения, прекращение курения, адекватный прием кальция и поддержание необходимого уровня витамина Д. Воздействие на костную массу является главным дополнительным, благоприятным эффектом ГЗТ при использовании ее для лечения менопаузальных симптомов. Согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований ГЗТ снижает частоту переломов позвоночника и шейки бедра в общей популяции женщин [9, 32]. Было показано, что даже низкие и ультранизкие дозы ГЗТ предупреждают потерю костной массы, хотя и в несколько меньшей степени, чем стандартные дозы. Некоторые прогестагены потенцируют воздействие эстрогенов на кость. Назначение эстрогенов с единственной целью – предупреждения остеопороза у женщин старше 60 лет не рекомендуется в качестве первой линии терапии [32].

ГЗТ должна рассматриваться в качестве эффективного метода первоначальной терапии с целью профилактики остеопороза и снижения риска переломов при наличии менопаузальных симптомов или без таковых у женщин моложе 60 лет [32].

• При использовании ГЗТ отсутствует повышение риска рака шейки матки [32].

• Не отмечено повышения смертности вследствие различных причин у женщин, получающих ГЗТ, что могло иметь место в случае значимого повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака молочной железы при применении ГЗТ. Наоборот, недавно проведенный мета-анализ большого числа данных свидетельствует о статистически значимом снижении риска смертности от различных причин у более молодых женщин (< 60 лет) или начавших ГЗТ не позднее 10 лет постменопаузы [32].