Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

• Название: Руководство по системной поведенченской психотерапии
• Автор: Геннадий Аверьянов
• Жанр: Психология

Настоящее руководство представляет науку о поведении, созданную отечественными учеными И.М.Сеченовым, И.П.Павловым, А.А.Ухтомским, Л.С.Выготским, А.Р.Лурия, П.К.Анохиным и др., в применении ее к целям и задачам психотерапии. В книге представлены: структура поведения (на всех его уровнях – от телесного до социального), психические механизмы, принципы психотерапевтической диагностики, богатейший арсенал психотерапевтических техник (упражнения, методы и т. д.), а также рассмотрены вопросы организации психотерапевтической помощи.

Руководство по системной поведенческой психотерапии подготовлено практикующими врачами-психотерапевтами – А.В.Курпатовым и Г.Г.Аверьяновым. Работы проводились на базе Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, Клиники неврозов им. И.П.Павлова, Медицинской академии последипломного образования, Городского психотерапевтического центра и Клиники психотерапии (г. Санкт-Петербург). По материалам этих исследований авторами уже опубликовано более сорока научных работ, настоящее полное практическое руководство публикуется впервые.

---

Интерналы, напротив, готовы модифицировать собственное поведение: они извлекают латентно наличествующие в нем возможности, готовы выбирать одну стратегию из нескольких вариантов, а не следовать первой из предложенных психическим аппаратом альтернатив. При необходимости они могут, если так можно выразиться, наступать на горло собственным стереотипам поведения, а также и доминантам, хотя бы отчасти, но постепенная и усердная работа в этом направлении непременно приводит к изменениям, которые прогрессивны в смысле большей адаптивности. Иными словами, интерналы осуществляют поведение в отношении поведения, к чему, собственно говоря, и сводится вся СПП.

Таким образом, когда речь идет о «самостоятельности» пациента в процессе психотерапевтической работы, то тем самым самой сутью, внутренней идеологией психотерапевтического процесса ему – пациенту – вменяется интернальная функция, и только ее закрепление осуществляет используемая технология. Все прочие варианты работы, при которых акценты смещены на другие точки континуума психотерапевтического взаимодействия, заведомо обречены на провал. Пациент или будет осваивать собственное поведение, как некогда человек осваивал дикую природу, или оно само распорядится им по собственному усмотрению.

4. Система психотерапевтических практик

КМ СПП не может не согласиться с утверждением, что психотерапия является процессом, однако она не рассматривает психотерапию только лишь как процесс отношений пациента и психотерапевта52. Психотерапевт является здесь своего рода «внешним условием», неким новым специфическим объектом, влияющим на пациента в ряду других физических, информационных и прочих факторов. Его задача в этом смысле (поскольку, как мы уже знаем, собственно «внешних» условий нет и быть не может) – не оказаться реконструированным во «внутреннем пространстве» индивида по образу и подобию прежних, привычных для него форм реконструкции «другого», в противном случае возможности психотерапевта как средства воздействия минимизируются. Последовательное создание противоречий, не допускающих тенденциозности восприятия другого субъекта (в данном случае – психотерапевта) данным лицом (пациентом), есть существенный элемент психотерапевтической работы в рамках СПП. Однако отношение психотерапевта и пациента – лишь одна из «практик»53, используемых пациентом, подобная той или иной психотерапевтической технике.

Впрочем, когда мы используем понятие «практика», здесь нет прямого соответствия понятию «техника». Отличие между этими понятиями кардинальное, такое же, как и между, например, лечением, с одной стороны, и использованием какого-то лекарственного препарата, с другой. Делать технику «прогредиентная мышечная релаксация по Джекобсону» – это отнюдь не то же самое, что находиться в состоянии полноценного мышечного расслабления все время, пока соответствующее напряжение не потребуется для решения какой-то конкретной задачи. В первом случае речь идет о «технике», во втором – о «практике». СПП – это система именно «практик», в чем и состоит ее принципиальное отличие от, например, собственно бихевиоральной психотерапии. Если мы говорим об изменении стереотипов поведения, то техники – это лишь средство, результат – это практика новых (взамен редуцированных), стереотипов поведения.

Процесс, который действительно находится в центре внимания СПП, – это использование пациентом специфических практик, составляющих содержание СПП, а в конечном итоге – это усвоение им новых стереотипов поведения. В этом смысле задачи психотерапевта сводятся к созданию, во-первых, побуждающих условий [13](условий, в которых пациент будет использовать данные практики и ощутит необходимость изменить стереотипы своего поведения с целью субъективного повышения качества жизни) и, во-вторых, способствующих условий [14](то есть таких условий, которые облегчат пациенту использование данных практик и формирование стереотипов поведения, приводящих к субъективному повышению качества его жизни). Создание психотерапевтом данных условий также является «практикой» – «практикой, используемой пациентом при непосредственном участии терапевта», и она должна рассматриваться именно таким образом.

Отношения между психотерапевтом и пациентом являются ролевыми отношениями, а не гипотетическими отношениями «человек – человек», и все нюансы этих отношений должны быть подчинены одной цели – формированию у пациента таких навыков поведения, которые бы способствовали субъективному улучшению качества его жизни. Отсюда следует, что формирование зависимости пациента от психотерапевта (в любой форме) является грубейшей ошибкой со стороны последнего, поскольку в данном случае пациент обретает не навыки коррекции своего поведения с целью субъективного повышения качества жизни, а условия, которые способствуют (разумеется, только временно) достижению этой цели.

Поэтому психотерапевтическая практика – это практика, способствующая выработке пациентом определенных навыков поведения, обеспечивающих субъективное улучшение качества жизни пациента, но не условия, вызывающие данный эффект. В процессе психотерапии терапевт создает условия для формирования данных навыков, но он не должен являться непосредственным условием субъективного улучшения качества жизни своего пациента.

Остальные виды практик подразделяются на те, что происходят под руководством психотерапевта, и те, что практикуются пациентом самостоятельно. К числу первых относятся психотерапевтические техники, которые реализуются с участием психотерапевта в процессе психотерапевтических занятий. Ко вторым – те формы психотерапевтической работы, с помощью которых пациенты «сами делают себя субъектами того или иного опыта»54, вырабатывая индивидуальную «форму субъективности»55, которая способствует субъективному улучшению качества их жизни.

Кроме того, следует иметь в виду, что когда речь идет о «практике», то под этим не подразумевается (по крайней мере, непосредственно) использование конкретной техники. Под практикой, а этот термин заимствован КМ СПП из работ М. Фуко, понимается «способ» поведения, который, будучи сначала чужеродным для пациента, постепенно ассимилируется им и затем уже становится его «навыком» поведения – в том смысле, в каком этот термин использовался С.Л. Рубинштейном[15]56. При этом СПП выстраивается таким образом, чтобы «практики» не приобретали статуса «привычки» в пространстве психического пациента (то есть «потребности произвести соответствующее действие»57), поскольку необходимо сохранить своеобразный люфт – возможность безболезненно совершать вариации поведенческих реакций в зависимости от наличествующих обстоятельств. Иными словами, СПП сохраняет за индивидом возможность осуществлять поведение в отношении собственного поведения. Этим устраняется возможная директивность технологии, которая крайне нежелательна, по той лишь причине что всякая директивность освобождает индивида от ответственности, что увеличивает вероятность допущения им ошибок.

Глава вторая Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии

Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии (КМ СПП) представляет собой технологическую основу психотерапевтической деятельности, то есть является инструментом, служащим систематизации представлений о психической и психически опосредованной активности, а также формулировке вытекающих из этих представлений методов, используемых для улучшения субъективного качества жизни человека, обратившегося за психотерапевтической помощью.

Понятия КМ СПП используются не для трактовок реальности, а с целью формулировки, формирования структуры практик. Иными словами, термины и понятия здесь – это не способ отражения реальности, но инструменты воздействия на эту реальность.

Всякое знание есть представление о действительности, но не сама действительность, а потому это всегда модель, но не «истина»58. КМ СПП не лукавит относительно «объективности» своих концептов, но прямо называет их моделями, тем более что в ее задачах и не стоит теоретический анализ, а прежде всего – максимальное увеличение эффективности технологии психотерапевтического процесса.

КМ СПП не претендует на статус теории, равно как и на роль гипотезы, она представляет собой именно «модель». Содержательно описывать процессы открытых систем – значит бесперспективно гоняться за тенью означающих; предлагать структурные решетки, образованные причинно-следственными связями, – значит вменять реальности языковые правила59, тогда как она открывается исследователю не в континууме знаков, а в непосредственной данности факта; выстраивать здание теории из фантомов интерпретаций наблюдаемых явлений – значит создавать ноогенную реальность и обманываться этой подменой, где собственно реальности отводится пассивная роль поставщика заранее оговоренного материала. Подобные методологические промахи неоднократно совершали известные теоретические гиганты психотерапии (психоанализ, бихевиоризм, клиентцентрированная психотерапия), попытки же представителей не столь крупных психотерапевтических школ создать свою «теорию» и вовсе грешат прямым фантазерством.