Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

• Название: Руководство по системной поведенченской психотерапии
• Автор: Геннадий Аверьянов
• Жанр: Психология

Настоящее руководство представляет науку о поведении, созданную отечественными учеными И.М.Сеченовым, И.П.Павловым, А.А.Ухтомским, Л.С.Выготским, А.Р.Лурия, П.К.Анохиным и др., в применении ее к целям и задачам психотерапии. В книге представлены: структура поведения (на всех его уровнях – от телесного до социального), психические механизмы, принципы психотерапевтической диагностики, богатейший арсенал психотерапевтических техник (упражнения, методы и т. д.), а также рассмотрены вопросы организации психотерапевтической помощи.

Руководство по системной поведенческой психотерапии подготовлено практикующими врачами-психотерапевтами – А.В.Курпатовым и Г.Г.Аверьяновым. Работы проводились на базе Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, Клиники неврозов им. И.П.Павлова, Медицинской академии последипломного образования, Городского психотерапевтического центра и Клиники психотерапии (г. Санкт-Петербург). По материалам этих исследований авторами уже опубликовано более сорока научных работ, настоящее полное практическое руководство публикуется впервые.

---

Традиционно выделяют два канала невербальной коммуникации: паралингвистический и визуальный475, некоторые авторы указывают еще и тактильный. Первый – это канал передачи всех слышимых характеристик речи, кроме слов и предложений: скорость речи, тембр и громкость голоса, а также тон голоса и его модуляции (голосовая расстановка акцентов). Эмоциональная насыщенность голоса должна рассматриваться в контексте произносимого пациентами текста, именно так определяется субъективная значимость информации, передаваемой словами. Пациент меняет громкость и тембр голоса (уменьшает, снижает), когда переходит к сообщениям, которые кажутся ему наиболее существенными. Скорость речи может рассматриваться как показатель общей напряженности, однако, как правило, субъективно важные (интимные) суждения высказываются или очень быстро (с «проглатыванием» слов), или медленно (с «потерей» слов), возникающие паузы могут свидетельствовать как о нахлынувших «внутренних образах», так и о недостаточной осознанности актуализированной проблемы. Трудность в подборе слов (и возникающие здесь паузы) является признаком или нежелания пациента раскрывать какие-то нюансы, или необходимостью согласования потребностей, обозначившихся в «схеме», и возможностями «картины» (таковы, например, паузы, вызванные моральной «цензурой»).

Визуальный контакт служит для передачи тех аспектов коммуникации, которые можно увидеть: жесты, поза, лицевые экспрессии, движения глаз, а также одежда и макияж (о чем говорилось выше). О «языке жестов» существует достаточное количество литературы476, хотя приведенные в них формулы не всегда отвечают действительности, поскольку здесь необходимо учитывать как культуральный фактор, так и внешние воздействия,[179] а кроме того, делать «скидку», например, на психопатические структуры и т. п. Лицевые экспрессии весьма сложны для интерпретации, поскольку в том виде, в котором их представляют исследователи эмоций (от Ч. Дарвина до К. Изарда), они встречаются нечасто477. Более того, возникшая на психотерапевтической сессии эмоциональная реакция, как правило, находится под большим контролем пациента, чем обычно, так что психотерапевт получает для «анализа» мимику, «отягощенную» работой «картины» (рече-мыслительными процессами)[180]478. Особенно важными являются те трудноуловимые «мимические нюансы», которыми пациент сопровождает свой собственный рассказ или реплики психотерапевта: прищур, ухмылки, дрожание губ, «кислое» или «замершее» выражение лица и т. п.

Визуальный контакт с психотерапевтом («глаза в глаза») является весьма и весьма существенным диагностическим признаком479: действительно важные для пациента события он рассказывает, отводя глаза, однако это касается больше тех случаев, когда пациент говорит «истину», но не рассчитывает ни на помощь, ни на адекватное (100 %) понимание. Впрочем, с равным успехом он может и врать, отводя глаза, но это, как известно, можно делать и без «отвода глаз». Когда же какая-то субъективно важная информация произносится пациентом «глаза в глаза» психотерапевту, то здесь важно учитывать голос, которым осуществляется это произнесение. «В глаза» говорят или нечто «заготовленное», ранее уже «проговоренное», или же что-то очень «важное», «сокровенное», причем в этом случае психотерапевт «экзаменуется» пациентом на эмпатичность.

Ряд исследователей предполагает возможным интерпретировать движения глазных яблок480, но не надо забывать и о движении глаз, обеспечивающем те или иные познавательные и собственно сознательные процессы. Обобщенная схема «доступа к репрезентативной системе» через анализ движения глазных яблок, разработанная в нейролингвистическом программировании, в целом представляет определенный интерес и выглядит следующим образом.

Эти данные в какой-то степени соотносятся с данными нейрофизиологических исследований межполушарной асимметрии, где показано, например, что правое полушарие более эмоциогенно[181]481. Однако в данном случае речь идет об относительно сложных эмоциях, образованных с участием рече-мыслительных процессов («чувства»), тогда как в отношении более простых эмоциональных проявлений, в ряде случаев, имеются и обратные свидетельства482. В этой связи указанное толкование движения глазных яблок пациента необходимо признать относительным.

Тактильный канал менее информативный (в особенности для западной культуры), хотя имеет большое диагностическое значение: как, например, пациент использует его в общении со своими родственниками и знакомыми. Особенное место тактильному каналу невербальной коммуникации в психотерапии придает А. Лоуэн, впрочем, здесь речь идет об активной роли психотерапевта, который прикосновением может дать пациенту ощущение защищенности, принятия и т. п. Однако для достижения этой цели прикосновение психотерапевта, с одной стороны, не должно быть формальным, с другой, «теплым, дружелюбным, заслуживающим доверия и свободным от любого личного интереса, чтобы вселять уверенность в прикосновении». Собственно, психотерапевт при касании может получить информацию о силе физического напряжения, сухости кожи и т. п.483

Специфическим диагностическим методом «образа тела» является рисунок «мужчины» (или «женщины» – в зависимости от пола пациента) или же «автопортрет» в полный рост484.

В. Психотерапевтические техники

Психотерапевтическая техника, призванная устранить неадекватные (хронические) мышечные напряжения, должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, способствовать достаточной релаксации;

· во-вторых, быть функционально адекватной;

· в-третьих, расслаблять хронические мышечные напряжения (как правило, специфичные: плечи, шея и т. п.);

· в-четвертых, быть осмысленной пациентом как осуществление поведения в отношении собственного поведения (для удовлетворения требования «самостоятельности пациента», формирования необходимых доминант и адекватного означивания поведения тела);

· в-пятых, она должна использоваться как практика, то есть естественный жизненный навык, «стиль поведения».

Для реализации всех этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает информацию о состоянии мускулатуры своего пациента.

2) Далее необходимо сформировать у пациента соответствующую композицию элементов «картины» («модуль»[182]): психотерапевт в доступной для пациента форме и максимально наглядно (с приведением примеров и аналогий) излагает пациенту данный психический механизм («мышечное напряжение»). Параллельно он означивает все соответствующие проявления дезадаптации у пациента, укладывающиеся в канву «хронического мышечного напряжения»; все «неясности» и «сомнения», возникающие у пациента, разъясняются самым тщательным образом.

3) Теперь необходимо в традиционном смысле этого слова «мотивировать» пациента на реализацию техники, то есть создать в «схеме» зону некоего «напряжения», «базис»[183]485, который «принудит» пациента действовать в соответствии с предлагаемыми ему инструкциями. Психотерапевт последовательно аргументирует два следующих положения[184]486. Во-первых, «хроническое мышечное напряжение имеется у всех и способствует усилению чувства тревоги, раздражительности, истощает, ведет к нарушению сна, ухудшает состояние здоровья» (отрицательное подкрепление – «страх»). Во-вторых, «расслабление мышц (релаксация), напротив, несовместимо с тревогой и агрессией, оно необходимо для улучшения качества жизни, повышает внутренний тонус и работоспособность, позволяет полноценно отдыхать, улучшает общее самочувствие» (положительное подкрепление, эффект которого, впрочем, будет очевиден только после успешных попыток реализации техники).

4) Наконец, психотерапевтом озвучивается «сущность техники» («инструкция»): «Необходимо избавиться от хронического мышечного напряжения. Этого можно достичь только систематическими упражнениями. Если в каждой мышце создать максимально интенсивное, но кратковременное напряжение, то она вынуждена будет расслабиться вместе с тем хроническим мышечным блоком, который в ней хранится. Следует сформировать “мышечную память” на состояние расслабления и не допускать появления новых мышечных “блоков”».

Второйэтап (освоение упражнения «Напряжение – расслабление»).

1) Изучение всех элементов упражнения.[185]

2) Тренировка упражнения.

Пациент получает задание: сидя на стуле, создать максимальное напряжение в указанном положении. Психотерапевт считает до семи, на счет «семь» необходимо расслабиться. Отдых с концентрацией на телесных (мышцы) ощущениях, фиксируется состояние расслабления. Через две-три минуты упражнение повторяется.