Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

• Название: Руководство по системной поведенченской психотерапии
• Автор: Геннадий Аверьянов
• Жанр: Психология

Настоящее руководство представляет науку о поведении, созданную отечественными учеными И.М.Сеченовым, И.П.Павловым, А.А.Ухтомским, Л.С.Выготским, А.Р.Лурия, П.К.Анохиным и др., в применении ее к целям и задачам психотерапии. В книге представлены: структура поведения (на всех его уровнях – от телесного до социального), психические механизмы, принципы психотерапевтической диагностики, богатейший арсенал психотерапевтических техник (упражнения, методы и т. д.), а также рассмотрены вопросы организации психотерапевтической помощи.

Руководство по системной поведенческой психотерапии подготовлено практикующими врачами-психотерапевтами – А.В.Курпатовым и Г.Г.Аверьяновым. Работы проводились на базе Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, Клиники неврозов им. И.П.Павлова, Медицинской академии последипломного образования, Городского психотерапевтического центра и Клиники психотерапии (г. Санкт-Петербург). По материалам этих исследований авторами уже опубликовано более сорока научных работ, настоящее полное практическое руководство публикуется впервые.

---

Необходимость освоить методы полноценного мышечного расслабления является принципиально важным. По меткому замечанию Х. Линдемана, современный человек похож на спортсмена, который разбегается перед прыжком, однако спортсмен все-таки прыгает после разбега, а современный человек – только разбегается, причем всю жизнь465. Таким образом, естественный процесс психофизиологической саморегуляции, обеспечивающий в норме сбалансированные отношения напряжений и расслаблений, у человека нарушен, что ведет к очевидным дезадаптационным срывам. Каковы же возможности ослабления этих неблагоприятных последствий мышечного напряжения?

Впервые целенаправленно эту проблему попытался решить Е. Джекобсон. Он исходил из факта, что переживание эмоций сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а успокоение – их релаксацией, соответственно, расслабление мускулатуры должно сопровождаться снижением нервно-мышечного напряжения[170]466.

Данные современных исследований объясняют эффективность релаксационных техник тремя основными причинами. Во-первых, релаксация может вызвать трофотропное состояние, которое характеризуется общим понижением активности, опосредованным парасимпатической нервной системой. Таким образом, глубокая мышечная релаксация является с физиологической точки зрения полной противоположностью симпатической стрессовой реакции и способствует нормализации психофизиологического функционирования организма.

Во-вторых, показано, что регулярное (по 1–2 раза в день в течение нескольких месяцев) практическое применение методов глубокой мышечной релаксации приводит к понижению активности лимбической и гипоталамической областей, чем объясняется понижение общего уровня тревожности у таких пациентов, и именуется «профилактической антистрессовой тенденцией». На клиническом уровне это означает снижение предрасположенности испытывать чрезмерное психологическое и физиологическое возбуждение в стрессовой ситуации.

В-третьих, исследователи отмечают сдвиги в структуре личности пациентов, использующих методы глубокой мышечной релаксации в течение продолжительного времени; считается, что эти сдвиги способствуют укреплению физического здоровья. Самым заметным является повышение степени интернальности в поведении и развитие более адекватной самооценки467.

Б. Диагностические возможности

Мышечное напряжение является одним из наиболее показательных диагностических критериев в руках психотерапевта как в прямом, так и в переносном смысле этого слова. Сначала рассмотрим «прямой» смысл, а потом и «переносный».

Избыточное и неадекватное мышечное напряжение легко определить при прямой пальпации мышц, они не только напряжены, но и болезненны, причем неравномерность мышечного напряжения свидетельствует в пользу «хронизации» каких-то – в основном тревожных – личностных черт468. Представители телесно-ориентированной психотерапии уделяют особое внимание иммобилизации верхнего и нижнего плечевых поясов (плечей и таза), диспропорции «верха» и «низа», а также специфическим конфигурациям, которые приобретает тело вследствие хронических мышечных «блоков» при том или ином типе «характера».[171] Данные признаки неблагополучия должны быть отмечены психотерапевтом – вне зависимости от того, принимает он психоаналитические трактовки или нет. В любом случае связь тревоги и высоко поднятых плеч, статичного положения головы, гипертрофии мышц спины (комплекс мышечных реакций, защищающих жизненно важные органы) – совершенно очевидна и не вызывает сомнений.

Однако хронические мышечные напряжения проявляются и в позах, занимаемых пациентом, его движениях, что нетрудно заметить даже при беглом осмотре. Здесь привлекают внимание как выраженная пассивность и спастичность занимаемых положений,[172] так и быстрая, беспрестанная их смена.[173] Движения могут быть чрезмерно скоординированными, «геометрическими», «стандартными», напряженными (вплоть до дрожи, «шатающейся» походки), а могут казаться неловкими, неумелыми, размашистыми. Все эти моменты отчетливо проявляются, когда пациент что-то записывает, и особенно характерно то, как он записывает,[174] а потому имеет смысл попросить его записать, например, время будущих занятий в присутствии психотерапевта.

Следует обращать внимание на наличие «лишних», «беспричинных» движений, свидетельствующих об избыточном мышечном напряжении: похлопывания, поглаживания, «барабанные» движения (пальцами по поверхности), «крутящие» (например, пуговицу или медальон), жевание, раскачивающиеся движения (корпусом или отдельной частью тела) и т. п. Кроме того, показательны сжатые кулаки, «играющие желваки», неестественно «вывернутые руки» или «сплетенные ноги» и т. п. Существенным признаком является и то, как пациент пожимает руку – резко и суетливо, или медленно, размеренно, «продуманно», сильно, или, напротив, еле ощутимо. Причем в оценке необходимо учитывать, что «хороший» контроль мышечного напряжения не является положительной характеристикой. Напротив, это скорее свидетельствует о ригидности и «глубине поражения».

Кроме того, несомненно важными являются как походка, так и осанка пациента, поскольку это наиболее стабильные показатели мышечного напряжения469. Большое значение имеет, например, то, ходит ли человек «на носках» или «на пятках» (перенос центра тяжести), движется ли он ровно или пошатывается, тяжело, или прыжками, или же отклонившись в ту или другую сторону. «Сгорбленный» человек, подавшийся всем своим телом вперед, и человек с опущенными плечами, отклоняющийся назад, очевидно демонстрируют признаки избыточной защиты или, напротив, беззащитности, пассивности.

Наконец, прямым указанием на хронические мышечные напряжения являются жалобы пациентов на «спазмы», «тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в горле», «заикание», «невозможность расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость», «беспокойство», «ночные пробуждения с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удовольствия», «боли в плечах и (или) ногах», «слабость в руках», «парастезии», «чувство слабости», «быструю утомляемость» и т. п.

Достаточно точным диагностическим признаком существенной роли мышечного напряжения в структуре пограничного расстройства пациента является результативность использования препаратов, имеющих миорелаксирующий эффект, например банального феназепама. Зачастую пациенты рассказывают о различных и весьма примечательных «самодеятельных» формах снижения уровня «внутренней напряженности» (тревоги), которые напрямую связаны с достижением состояния мышечного расслабления: выраженные физические нагрузки (обязательное ежедневное посещение спортивного зала, где пациент занимается «до помрачения сознания», «тягает гири» и т. п.), бессмысленные, изматывающие прогулки[175] и т. п.

Теперь о заявленном «переносном смысле». Практически все аспекты невербальной коммуникации[176]470 обеспечиваются мышечным напряжением, кроме разве тех, что имеют предметную природу (украшения, одежда и т. п.). Коммуникация всегда эмоциональна, однако вербальная ее часть передает только означающие эмоциональных реакций, сами же эмоциональные реакции проявляются в общении невербально. При этом невербальное сообщение может быть преднамеренным (хотя и не всегда осознанным в должной мере) и носить качество знака471, а может быть, и это наиболее существенно с точки зрения психотерапевтической диагностики, действительно неосознанным472.

Поскольку ни «элементарные эмоции», ни собственно «эмоции» не являются результатом преднамеренной (сознательной) операции, то очевидно, что в таком невербальном виде психотерапевту представляется весьма существенная информация о неосознанном пациента[177]473. С другой стороны, механизм обратной связи может проявиться и неосознанным воспроизведением (в том числе и за счет ассоциативных процессов) паттернов «мышечной памяти». То есть, описывая какое-то эмоционально значимое событие, пациент иногда неосознанно производит какие-то действия (зачастую весьма редуцированные и смещенные относительно изначального предмета), которые также являются существенным свидетельством для психотерапевта[178]474.

Традиционно выделяют два канала невербальной коммуникации: паралингвистический и визуальный475, некоторые авторы указывают еще и тактильный. Первый – это канал передачи всех слышимых характеристик речи, кроме слов и предложений: скорость речи, тембр и громкость голоса, а также тон голоса и его модуляции (голосовая расстановка акцентов). Эмоциональная насыщенность голоса должна рассматриваться в контексте произносимого пациентами текста, именно так определяется субъективная значимость информации, передаваемой словами. Пациент меняет громкость и тембр голоса (уменьшает, снижает), когда переходит к сообщениям, которые кажутся ему наиболее существенными. Скорость речи может рассматриваться как показатель общей напряженности, однако, как правило, субъективно важные (интимные) суждения высказываются или очень быстро (с «проглатыванием» слов), или медленно (с «потерей» слов), возникающие паузы могут свидетельствовать как о нахлынувших «внутренних образах», так и о недостаточной осознанности актуализированной проблемы. Трудность в подборе слов (и возникающие здесь паузы) является признаком или нежелания пациента раскрывать какие-то нюансы, или необходимостью согласования потребностей, обозначившихся в «схеме», и возможностями «картины» (таковы, например, паузы, вызванные моральной «цензурой»).