Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

• Название: Руководство по системной поведенченской психотерапии
• Автор: Геннадий Аверьянов
• Жанр: Психология

Настоящее руководство представляет науку о поведении, созданную отечественными учеными И.М.Сеченовым, И.П.Павловым, А.А.Ухтомским, Л.С.Выготским, А.Р.Лурия, П.К.Анохиным и др., в применении ее к целям и задачам психотерапии. В книге представлены: структура поведения (на всех его уровнях – от телесного до социального), психические механизмы, принципы психотерапевтической диагностики, богатейший арсенал психотерапевтических техник (упражнения, методы и т. д.), а также рассмотрены вопросы организации психотерапевтической помощи.

Руководство по системной поведенческой психотерапии подготовлено практикующими врачами-психотерапевтами – А.В.Курпатовым и Г.Г.Аверьяновым. Работы проводились на базе Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, Клиники неврозов им. И.П.Павлова, Медицинской академии последипломного образования, Городского психотерапевтического центра и Клиники психотерапии (г. Санкт-Петербург). По материалам этих исследований авторами уже опубликовано более сорока научных работ, настоящее полное практическое руководство публикуется впервые.

---

Перечисленные «критические точки» несоответствия «картины» и «схемы» приводят к значительному числу дезадаптивных феноменов, которые в силу понятных причин (относительное тождество коннотативных смыслов в данном культурном пространстве) остаются, как правило, незамеченными (или намеренно игнорируются даже психотерапевтами, тогда как для пациентов они и вовсе «нормальны»). Однако эта «незамеченность» выливается затем в чувство неудовлетворенности собой, другими, а также миром событий и явлений, о чем свидетельствует целый спектр сложноорганизованных чувств негативного свойства: тревога, тоска, апатия, депрессия и т. п.

Соответственно указанным «критическим точкам»384 существуют четыре дезадаптивных механизма.

Во-первых, «перверсионный» (от лат. – «перевернутый») – когда поведение человека определяется аберрациями «картины» (сознанием), которые действительно противоречат структуре «схемы». Данный вариант возможен, когда человек поступает так, «как считает (ощущает, воспринимает, оценивает) правильным» («картина»), однако его действия не соответствуют фактическим потребностям его «схемы», не оформленным в процессе онтогенетического развития в соответствующие динамические стереотипы. Примером такого поведения может стать латентный гомосексуал, что часто наблюдается у истероидных психопатов. Крайне характерной чертой здесь является формирование «гомофобической идеологии», которая призвана «защитить» аберрациями «картины» указанное лицо от собственных потребностей, принадлежащих «схеме». Аналогичный феномен описан З. Фрейдом как механизм «сопротивления», который, с точки зрения психоанализа, формируется под влиянием «Я» больного («которое не хочет прекратить вытеснения, благодаря которым оно выделилось из своего первоначального состояния») и сексуальных влечений («которые не хотят отказаться от замещающего удовлетворения до тех пор, пока неизвестно, даст ли реальный мир что-нибудь лучшее»)385.

Во-вторых, «девиантный» (от лат. – «отклоняющийся») – когда аберрации «картины» определяют поведение человека в соответствии с предполагаемыми иллюзорными целями, которые не могут быть достигнуты в данной «схеме». Подобный вариант возможен, когда существующие динамические стереотипы и доминанты «схемы» получили «ошибочное» означение («картина»). В результате в «картине» формируется (аберрации ее элементов) такая «идеология» поведения, которая не может привести к желаемым (ожидаемым, «рисуемым») целям по причине этой «ошибки» означения. В качестве примеров можно привести означение болей при межреберной невралгии как кардиальных, а истерических припадков – как приступов эпилепсии с вытекающим отсюда «страхом смерти» и соответствующими реакциями. К числу других вариантов дезадаптивного поведения этой группы можно отнести ожидание «рыцаря на белом коне» женщиной или состояние мужчины, ожидающего от жены поведения, свойственного матери, и т. п. Однако еще более существенной проблемой этого рода является так называемая «метафизическая интоксикация», актуальная ныне в связи с общей мистификацией сознания граждан РФ386.

В-третьих, «супрессивный» (от лат. – «сдерживаемый», «пресекаемый») – когда какие-то элементы «схемы» не имеют своего представительства в «картине» или же не получают его, не соответствуя ее конфигурации, в результате чего предполагаемое ими поведение оказывается невозможным. Использованный термин нельзя считать удачным, однако он оказывается значительно более точным, нежели вытеснение, подавление или репрессия. Кроме того, он позволяет избежать возможного отождествления себя с психоаналитической теорией вытеснения, что абсолютно не соответствует действительности. «Вытеснение», по З. Фрейду, – это «процесс, в ходе которого происходит вытеснение из памяти и забвение патогенных переживаний»387. Однако супрессивный механизм не осуществляет никакого «вытеснения», суть его сводится к следующему: какие-то потенциально означаемые (зачастую целые их конгломераты) не получают означающих и таким образом «сдерживаются», «остаются» в «схеме», не находя для себя места в «картине». Именно по этому механизму человек не помнит многих своих детских переживаний лишь потому, что, не будучи означенными (то есть оставшись не включенными в «картину», не нашедшими в ней места, не переработанными в ней), они просто «не удерживались» в памяти и угасали (возможно их сохранение в виде каких-то латентных доминант и вторичных драйвов). В соответствии с этим же механизмом «пресекаются» любые действия человека, которые он не считает («картина») для себя возможными или не знает о возможности таких действий (поступков).

В-четвертых, «диссоциативный» (от лат. – «разъединенный») – когда отмечается параллельное сосуществование действий, исходящих от «картины» и «схемы» и не подотчетных друг другу. Использованный здесь термин «диссоциативного поведения» напрямую связан с соответствующим понятием, принятым в МКБ-10. Данный феномен нашел свое расширенное патогенетическое толкование в исследованиях истерии Э. Кречмером, приведших его к мысли о существовании «двух различных видов воли», где «первая воля возникает из мотивов», а «вторая – реагирует на раздражение»388. Причем из изложения понятно, что «первая» относится к аберрациям «картины» (больной изъявляет желание лечиться, хочет и относится к лечению весьма серьезно), а «вторая» исходит из «схемы» (однако, несмотря на все предпринимаемые усилия, реагирует на нейтральные раздражители активизацией «вторичных драйвов»).

Учитывая сказанное, очевидно, что для формирования адаптивных стереотипов поведения, немыслимых без выполнения требования адекватности, необходимо установить соответствие между положением дел в «схеме», отображающей фактическую действительность, и «картине» психического. Последнее бесполезно в рамках какого бы то ни было «самоанализа», но требует непосредственного участия психотерапевта. С другой стороны, необходимо помнить, что установление этого соответствия – есть нарушение существующих динамических стереотипов, что влечет за собой актуализацию «элементарных эмоций», поддерживающих их стабильность. Кроме того, процесс этот неизбежно приведет к столкновению с существующими «вторичными драйвами» (доминантами дезадаптивного поведения), которые, как правило, «заботливо укрыты» напластованиями указанных «зазоров» между «схемой» и «картиной». А элементы последней, в угоду той же тенденции выживания, которой они и обязаны своим происхождением, «ретушируют», «смягчают» их психотравмирующий эффект. Важность последовательной дифференцировки различных реакций («элементарных эмоций», «эмоций», «чувств»), возникающих в этом процессе и «маскирующихся» друг под друга, является принципиальной, в противном случае на эффективность работы можно не рассчитывать.

Впрочем, хотя существенность противоречий и «зазоров» между «схемой» и «картиной» не вызывает сомнений, сама «схема» также лишь отображение, и это отображение может значительно искажать фактическую действительность, что опять же ведет к неадекватности, на сей раз еще менее очевидной. То, что это искажение само по себе существенно, не вызывает сомнений: фактически огонь, например, не «горячий», а вода не «мокрая», они таковыми воспринимаются («психически опосредованная активность»). Впрочем, это искажение вполне умещается в рамки «дозволенного», более того, вне этого искажения функционирование психического оказалось бы под вопросом.

Однако ситуация оказывается принципиально иной, когда дело касается страха (беспокойства, переживания, стеснения и т. п.) перед «горячим» или «мокрым». Логически (то есть благодаря аберрациям «картины») «определенный», «адекватный» страх и перед огнем, и перед водой (особенно «в больших количествах») представляется весьма целесообразным и даже полезным. Но следует ли его испытывать, если и без «вторичных драйвов» известно, что нет нужды помещать руку в открытый огонь, а голову – в воду на время, большее, нежели это позволяет задержанное дыхание? Вряд ли. Именно эта позиция и ложится в основу формирования адаптивных стереотипов поведения «схемы», в противном случае редукция «вторичных драйвов», с учетом «когнитивных оберток», оказывается невозможной.

Наконец, очевидно, что формировать адаптивные стереотипы поведения касательно «элементарных эмоций» нельзя по определению. Однако проблема не в «элементарных эмоциях» самих по себе, но в адекватной оценке этих реакций. Если возникает необходимость редуцировать какой-то дезадаптивный динамический стереотип или же сформировать новый, адаптивный, то следует сразу же принять во внимание, что оба этих процесса будут сопряжены с проявлением «элементарных эмоций» (в первом случае – «охраняющих» существующий динамический стереотип, во втором – «охраняющих» отсутствие соответствующего, формируемого динамического стереотипа). Последние должны в процессе психотерапевтической работы правильно означаться и в соответствии с адекватными конструктами «картины», элиминироваться или, в крайнем случае, просто игнорироваться.