Коллектив авторов - Психотерапия. Учебное пособие

• Название: Психотерапия. Учебное пособие
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Психотерапия
• Год: 2012
• ISBN: 978-5-299-00472-4

Учебное пособие «Психотерапия» подготовлено сотрудниками Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Данное пособие предназначено для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, а также для врачей, аспирантов, ординаторов, интернов по специальностям «Психиатрия», «Психотерапия» и по смежным дисциплинам (наркология, психофизиология, суицидология, медицинская психология и др.).

---

Отмена (аннулирование). Неприемлемые содержания и вызванные ими мысли и действия рассматриваются как несуществующие. Для этого используются другие мысли и действия, призванные уничтожить все, что связано с недопустимым содержанием. Именно этот механизм лежит в основе навязчивых действий: одно поведение аннулируется другим, призванным уничтожить не столько последствия первого действия, сколько само действие, связанное с запретным содержанием.

Отрицание. Неприемлемое содержание не удалено из сознания, отрицается лишь его отношение к субъекту или происхождение из влечений субъекта.

Изоляция. Отделение мешающего содержания от аффекта и любых ассоциативных связей. При этом содержание может оставаться в сознании, так как угрожающий аффект удален. Изолированное содержание часто становится содержанием фобий. В таком случае человек начинает бояться и избегать ситуаций, предметов, людей, обладающих каким-то признаком первичного опасного объекта. При этом изначальная опасность, сам объект и связанные с ним чувства удаляются из сознания.

Смещение. Неприемлемое содержание меняется на более приемлемое и безопасное для «Я», связанное с первой ассоциативными связями. При фобиях смещение заменяет, например, родительские образы на крупных животных. Классический случай – фобия маленького Ганса. Страх и ненависть по отношению к отцу в результате смещения переместились на страх коня. Конь ассоциировался с отцом, но бояться коня безопаснее и выгоднее для сознания: можно сохранить аффект – ненависть и страх наказания за ненависть, и продолжать любить отца. Смещение действует и в сновидениях – родительские фигуры и другие значимые объекты заменяются животными, другими, менее значимыми образами.

Сгущение. Несколько неприемлемых содержаний по ассоциативным связям складываются в одно, приемлемое и удаленное от изначального в результате нескольких смещений.

Сублимация. Единственный механизм, не требующий противозагрузки. При сублимации меняется не содержание, а сама цель влечения. Запретная цель оставляется, и вся энергия направляется на цель не только допустимую, но и одобряемую «Сверх-Я». Таким образом, механизмы сублимации могут быть доступны только зрелой личности. Она предполагает объединение сильного «Я», удовлетворенного «Оно» и толерантного «Сверх-Я». Сублимация представляет собой нормальный процесс, при котором сексуальная энергия не подавляется, а направляется на другие цели. Достижение этих целей приносит удовольствие, дозволенное и одобренное «Сверх-Я».

Клиника

«Я» нуждается в активации защит при возникновении конфликта. Развитие и функционирование психики всегда связано с тем или иным уровнем конфликтности. Бессознательные защиты «Я» используются и вполне зрелой личностью. Даже комплекс защит не всегда образует симптом. Для возникновения симптома необходим не просто психический конфликт, а патогенный психический конфликт.

Психический конфликт становится патогенным, когда внешний отказ дополняется внутренне-вынужденным. Поскольку объект вторичен, не связан напрямую с желанием, внешний отказ отнимает лишь одну из многочисленных возможностей удовлетворения, позволяет искать другие возможности, откладывать удовлетворение, менять объект. Внутренний отказ отнимает саму возможность удовлетворения. Невозможность соединения с эдипальным объектом-родителем, ужас самого этого желания накладывают отпечаток на всю сексуальную сферу. Вытеснению подвергаются не только объект, но и все сексуальные желания, изначально связанные с объектом.

З. Фрейдом описано 9 основных типов невроза: психоневроз – истерическая конверсия, истерический страх (фобия), невроз навязчивых состояний; актуальный невроз – неврастения и невроз тревоги; нарциссический невроз; невроз характера; травматический невроз; невроз органа – психосоматическое заболевание; детский невроз; невроз страха – один из видов актуального невроза, в котором ведущим симптомом является тревога. В процессе лечения актуализируется невроз переноса.

Предпосылкой невроза служит патогенный конфликт – переживание, возникающее в результате столкновения, по крайней мере, двух несовместимых тенденций. Невроз формируется в эдиповой фазе, если не разрешены эдипальные противоречия.

Рассмотрим с точки зрения психоанализа классические неврозы: истерии и обсессивный невроз.

Истерия. Конверсионная истерия – классический предмет психоанализа. Психоаналитический метод был открыт и усовершенствован именно при изучении истеричных пациентов. Классические «большие припадки», напоминающие эпилептические, сегодня встречаются крайне редко. Чаще всего можно наблюдать малые эквиваленты – сильное возбуждение, обмороки, приступы нарколепсии. Для конверсионной истерии характерны расстройства неврологического типа – параличи, не сопровождающиеся нарушением рефлексов. Они могут поражать нижние конечности (астазия, абазия), одну конечность (моноплегия), голосовые связки (афония), а также анестезии и алгические проявления.

Конверсии представляют собой компромиссное образование между осуществлением тайных желаний, изъятием из сознания непозволительных желаний и самонаказания за желания. То, что истерик не желает знать, постоянно и очевидно присутствует в его жизни в виде телесных проявлений. Физические страдания позволяют удалить непозволительные представления из психической сферы и нести наказание, избавляясь от вины.

Сексуальные желания вытесняются, аффекты отделяются от содержания психических представлений и переходят в телесное пространство. Но физическая разрядка аффектов сохраняет в измененном виде остатки представлений. Таким образом, при истерии мы имеем дело не с тотальным вытеснением, а с неудачей вытеснения. Сексуальность проявляется в симптомах, при слишком явной связи вытеснение дополняется инверсией аффекта – вместо сексуального желания появляется сексуальное отвращение. Если же все возможности разорвать связи с исходным желанием исчерпаны, происходит «выключение» – анестезия, сон, обморок и т. д.

Истерия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что связано с более сложным женским вариантом эдипова комплекса. В процессе прохождения эдиповой фазы девочка должна сменить объект – отвернуться от разочаровавшей матери и обратиться к отцу. Однако материнский объект не покидается. Он вторично становится ценен как объект желаний нового объекта – отца. Тело матери при этом эротизируется и становится объектом не идентификации, а желания. Именно поэтому бисексуальность и латентная гомосексуальность – характерные признаки истерии. При этом девочка должна идентифицироваться с разочаровавшим и обесцененным в связи с отсутствием пениса объектом-матерью. То есть смириться, принять женскую сущность, отказаться от идеи кастрированности. Чего не происходит при истерии. Идея завоевания отца и обеспечения себя пенисом не исчезает. Объекты нужны истерику не для сексуальной разрядки, а для обеспечения себя недостающим фаллосом – силой, мощью, властью. Видимое сексуально-провокативное поведение истерика, потребность в соблазнении, сближении, аффективная торопливость, эротомания, на самом деле псевдосексуальность, способ привлечения и властвования – гиперкомпенсация собственной кастрированности и неуспешности.

При истерии страха (тревожная, фобическая истерия) либидо, отделенное от объекта, не перемещается в телесную сферу, а существует в свободном состоянии в форме страха. Фобия включает в себя реализацию желания и защиту от него одновременно. Неудача вытеснения в этом случае более серьезна. Конверсия в телесность позволяют избежать тревоги, даже по поводу симптомов – так называемое «прекрасное равнодушие» истерика. В случае с фобиями неудача вытеснения позволяет страху появиться на поверхности. Фобическое смещение – промежуточное, неполное. Причина страха вытесняется, но тревога готова вспыхнуть в любой ситуации, которая связана с невротическим конфликтом. Фантазматические угрозы кастрации или утраты любви воспринимаются невротическим «Я», как реальная опасность. Изначально присутствует готовность к тревожным реакциям. Затем происходит нечто, активирующее основной патогенный конфликт. С этого момента готовность к тревожным реакциям связывается со специфической ситуацией, в которой возникает первый приступ тревоги. Тревожность теперь можно контролировать во всех ситуациях, кроме одной, неосознанно связанной с конфликтом или первым приступом паники. «Я» теперь вынуждено бороться и против тревоги возникновения тревоги в специфических ситуациях. Таким образом, происходит значительное смещение от первоначального опасного представления к страху ситуаций, обладающих набором признаков, не связанных с патогенным материалом.