Коллектив авторов - Психотерапия. Учебное пособие

• Название: Психотерапия. Учебное пособие
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Психотерапия
• Год: 2012
• ISBN: 978-5-299-00472-4

Учебное пособие «Психотерапия» подготовлено сотрудниками Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Данное пособие предназначено для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, а также для врачей, аспирантов, ординаторов, интернов по специальностям «Психиатрия», «Психотерапия» и по смежным дисциплинам (наркология, психофизиология, суицидология, медицинская психология и др.).

---

Ж.-М. Шарко считал З. Фрейда очень способным студентом и даже доверил ему перевод своих сочинений на немецкий. Фрейд, в свою очередь, вернулся в Вену с «безмерным восхищением» по поводу Шарко, которое нашло отражение в докладе Венскому медицинскому обществу и привело в раздражение венских светил от медицины.

В ряду «пионеров» психодинамического направления, наряду с Брейером и Шарко, была еще одна личность, оказавшая существенное влияние не только на психоаналитическое учение Фрейда, но и аналитическую психологию К. Г. Юнга и индивидуальную психологию А. Адлера, а также позже возникшие в лоне психоанализа школы неофрейдистов, эгопсихологии и объектных отношений, – французский исследователь Пьер Жане, которого Фрейд считал «наследником трудов Шарко по истерии» (Лоренцер А., 1996) и который, согласно работе Г. Элленбергера «Открытие бессознательного», может соперничать с Фрейдом за приоритет открытия бессознательного и модели личности.

Жане, будучи преподавателем гимназии в Гавре, обратился к исследованию гипноза и истерии. Между 1882 и 1888 гг. он проводил в Гавре исследования, результаты которых публиковались в «Revue philosophique». Его открытия касались взаимосвязи между истерической симптоматикой и жизненной историей пациента, на основании изучения которой он построил свою теорию истерии как следствия диссоциированной психики.

Ядром этой теории является конституциональная патология – неспособность индивида к психическому «синтезу» (то, что современная психоаналитическая эгопсихология назвала бы «слабостью „Я”). Вот как излагает ее сущность сам Фрейд: «У Жане мы обнаруживаем теорию истерии, которая во Франции является господствующим учением о роли наследственности и вырождения. Согласно этому учению, истерия есть форма изменения нервной системы, которая дает о себе знать через врожденную слабость психического синтеза. Истерические больные с самого начала не способны объединять многообразие душевных процессов, а к этому добавляется склонность к душевной диссоциации. Если вы позволите мне банальное сравнение, то истерики у Жане напоминают глупую женщину, отправившуюся за покупками и возвращающуюся нагруженной кучей свертков и пакетов. Двумя руками и десятью пальцами она с этой грудой никак не справляется, а потому свертки падают один за другим. Она наклоняется, чтобы поднять один, но в это время роняет другой и т. д.» (Лоренцер А., 1996).

Далее об открытиях Жане и его вкладе в психодинамическое понимание истерической патологии Фрейд писал так: «Шарко пытался устранить многообразие форм проявления путем описательных формул; Пьер Жане признавал бессознательные представления, скрывающиеся за такими припадками; психоанализ добавил к этому, что они являются мимическими представлениями пережитых и сохранившихся в памяти сцен, которые занимают фантазию больных, не доходя до их сознания» (Лоренцер А., 1996).

Но давайте оставим в стороне споры о приоритете и рассмотрим бесспорный вклад Жане в психодинамическое понимание психопатологического функционирования человеческой психики.

Во-первых, он первый указал на временную связь между неврозом и жизненной историей. Так, в его описаниях случаев Люси (1886), Марии (1889), Марселя (1891) и Ахилла (1893) можно прочитать о травмах «13 лет», «6 лет» и др.

Во-вторых, он первый указал на содержательную связь между неврозом и жизненной историей. Так, в описываемых им случаях почти все истерические феномены объясняются содержанием полученных психических травм («судьбоносных событий»).

В-третьих, все психотравмы обрисовываются им как социальные травмы. Так, например, в случае Марии П. Жане пишет, что источником ее психопатологических проблем является не сам по себе опыт первой менструации, а ее социальный контекст: «господствующие воззрения» сгустились у пациентки в субъективное впечатление о том, что менструация есть «нечто постыдное».

В-четвертых, Жане рассматривает социальную травму как травмирующие отношения. Так, он приводит клинический пример психотравмы, когда «в высшей степени чувствительного шестилетнего ребенка» родители, несмотря на его крики и протесты, укладывают в одну постель с больным сверстником.

И наконец, в-пятых, Жане прямо рассматривает психотравмирующее воздействие как повреждение структуры личности.

Открытие Жане жизненно-исторического значения симптомов базировалось на разработке некоторых методических правил, позже нашедших свое отражение и в практике психоанализа:

1) пациентов нужно обследовать только наедине, без свидетелей;

2) необходимо точно записывать все, что сказал или сделал пациент;

3) следует в точности проверять всю историю жизни и предшествующего лечения пациента.

Вернувшись в Вену в апреле 1886 г. и безуспешно пытаясь донести до медицинского сообщества французские идеи о сходстве между явлениями психической диссоциации, которые можно вызвать гипнозом и которые характерны для истерических больных, Фрейд начал широко и систематически использовать гипнотическое внушение в своей частной практике, так что Т. Мейнерт даже начал считать его «простым гипнотизером». С целью усовершенствования своей техники гипноза летом 1889 г. Фрейд отправляется на вторую стажировку во Францию в Нанси к Огюсту Амбруазу Льебо и Ипполиту Бернгейму. Необходимо сказать, что в отличие от школы Шарко, считавшей гипноз ненормальным явлением, нансийская школа развивала анимистическую теорию гипноза, согласно которой гипноза не существует, а есть только внушение. Через внушение объяснялось и возникновение психоневрологических нарушений. Этот комплекс идей определял и своеобразие психотерапевтического метода. Терапевты этой школы лечили все заболевания; каждый пациент лечился на глазах у всех остальных, не обращая внимания на окружающий шум; преобладающую часть пациентов составляли лица «низкого сословия», так как Бернгейм учил, что «гипноз легче проводить с людьми, привыкшими к пассивному послушанию, например среди бывших солдат или фабричных рабочих» (Лоренцер А., 1996).

Вот как описывает свои наблюдения сам З. Фрейд: «В 1889 г. я видел старого и трогательного Льебо, принимающего женщин и детей пролетарского населения Нанси… Больной сидит, он кладет ему руку на лоб и, даже не глядя на него, говорит: „Сейчас вы уснете”. Затем закрывает ему глаза, уверяя, что тот спит. Поднимает руку пациента: „Вы не можете опустить руку”. Если больной ее опускает, Льебо делает вид, что ничего не замечает. Затем заставляет его вращать предплечьями, уверяя, что тот не может остановиться. При этом он сам очень быстро вращает руками и говорит, говорит без остановки сильным и вибрирующим голосом» (Ахмедов Т., Жидко М., 2003).

Вдохновленный увиденным и в то же время хорошо понимавший ограничения и недостатки гипноза как психотерапевтического метода, по возвращении домой в случае Эмми фон Н. (страдавшей спазмами лица и странным цоканьем языком) Фрейд впервые применил «лечение словом» по Брейеру. Затем он пошел дальше и в течение некоторого времени использовал модифицированную «технику концентрации». С помощью наложения рук или одного пальца на лоб и осуществляя легкие нажимы, он просил пациента сконцентрироваться на том, что его беспокоит, и постараться вспомнить, когда этот симптом появился впервые. При этом в общении с больными он вел себя достаточно настойчиво и провокативно, в стиле следователя: подвергал пациента психологическому давлению, задавал мучительные вопросы, подталкивал к «правильным» ответам, стараясь вырвать вынужденные признания. Поскольку одна из больных (Эмма фон Н.) пожаловалась, что эти постоянные вопросы мешают ей следить за своими мыслями, Фрейд осознал чересчур авторитарный характер своего метода и стал меньше вмешиваться, позволяя пациенту все более свободно и спонтанно предаваться процессу ассоциирования, который становится ключевым моментом психотерапии.

Последовательное очищение метода Фрейда отчетливо просматривается в его разнообразных работах об истерии и неврозах, опубликованных за 10 лет, с 1886 по 1896 г. Вокруг центральной книги «Исследования истерии» (1895), написанной в соавторстве с Брейером, группируются статьи, которые проливают свет на природу, причины и эволюцию нервных расстройств, в которых авторы пытаются дать необходимую классификацию и т. п.

Исходя из результатов клинических наблюдений, авторы объясняли истерический невроз теорией травмы. («Травма» в дословном переводе с греческого означает «рана», «повреждение», «результат насилия».) Согласно этой теории, невроз рассматривается как следствие травматических переживаний – соблазнения, насилия, психологической депривации, которые не были утилизированы обычным способом, т. е. посредством «сознательных рефлексов» или постепенного «уничтожения». Вместо этого аффекты и/или связанные с ними воспоминания отделились (диссоциировались) от сознания, в то же время стремясь тем или иным путем (в том числе и в виде психопатологических симптомов) вернуться в него. Таким образом, заявляли авторы, «истерик страдает от воспоминаний».