Галина Савельева - Гинекология

• Название: Гинекология
• Автор: Галина Савельева
• Издательство: ГЭОТАР-Медиа
• Жанр: Медицина
• Год: 2012
• ISBN: 978-5-9704-2254-0

Четвертое издание учебника по гинекологии переработано и дополнено в соответствии с учебной программой. Большинство глав обновлено с учетом последних достижений в области этиологии, патофизиологии, диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Логика представления материала отвечает международным требованиям современного медицинского образования. Текст четко структурирован, иллюстрирован множеством таблиц и рисунков, облегчающих восприятие. Каждая глава содержит контрольные вопросы.

Учебник предназначен студентам учреждений высшего профессионального образования, обучающимся по различным медицинским специальностям, а также ординаторам, аспирантам, молодым врачам.

---

Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении уровня грансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.

Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемым в настоящее время высокоселективным гестагенам, наоборот, присуще антиандрогенное действие, и они дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.

Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки; в этом случае требуется немедленная отмена препарата. Следует учитывать, что КОК при использовании контактных линз вызывают отек роговицы с появлением ощущения дискомфорта.

К редким, но вызывающим опасения осложнениям относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывают аменорею, а лишь скрывают гормональные нарушения за счет регулярных менструальноподобных кровяных выделений. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.

Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны регулярно проходить цитологические исследования мазков из шейки матки.

Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию.

Один из самых частых побочных эффектов – маточные кровотечения при использовании КОК (от «мажущих» до «прорывных»). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов – при появлении кровяных выделений в 1–й половине цикла, гестагенов – во 2–й половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, (3–адреноблокаторов и др.). В большинстве случаев межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.

КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

К контрацептивным преимуществам КОК относят:

1. высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;

2. обратимость метода;

3. низкую частоту побочных эффектов;

4. хороший контроль фертильности;

5. отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;

6. устранение страха нежелательной беременности;

7. простоту в применении.

Неконтрацептивные преимущества КОК;

1. снижение риска развития рака яичников (на 45–50%), рака эндометрия (на 50–60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50–75%), миомы матки (на 17–31%), постменопаузального осгеопороза (повышение минерализации костной ткани), колоректального рака (на 17%);

2. снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого газа (на 50–70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железодефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;

3. ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;

4. лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК III поколения), при эндометриозе, неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд–эффект после отмены КОК);

5. повышение приемлемости ВМК;

6. положительное влияние на течение ревматоидного артрита. Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10–15 лет после отмены.

Недостатки метода: необходимость ежедневного приема, возможность ошибок при приеме, отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем, снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.

Показания.

В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

1. в послеабортном периоде;

2. в послеродовом периоде (через 3 нед после родов, если женщина не кормит грудью);

3. с эктопической беременностью в анамнезе;

4. перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза;

5. с менометроррагиями;

6. с железодефицитной анемией;

7. с эндометриозом, фиброзно–кистозной мастопатией (для монофазных КОК);

8. с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;

9. с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);

10. с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами III поколения). Противопоказания. Абсолютные противопоказания к назначению КОК:

11. гормонально–зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;

12. выраженные нарушения функции печени и почек;

13. беременность;

14. тяжелые сердечно–сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;

15. кровотечения из половых путей неясной этиологии;

16. тяжелая АГ (АД выше 180/110 мм рт.ст.);

17. мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

18. острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;

19. длительная иммобилизация;

20. период, включающий 4 нед до полостных хирургических операций и 2 нед после них (повышение риска тромботических осложнений);

21. курение и возраст старше 35 лет;

22. сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

23. ожирение III–IV степени;

24. лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены ГК:

1. внезапная сильная головная боль;

2. внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

3. острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;

4. острая боль в животе, особенно продолжительная;

5. внезапная боль в ногах;

6. значительное повышение АД;

7. зуд, желтуха;

8. кожная сыпь.

Правила приема КОК.

КОК начинают принимать с 1–го дня менструального цикла: ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня (как правило, упаковка препарата содержит 21 таблетку). Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7–дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 нед после родов. При необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения перерыва в приеме препаратов можно не делать, продолжая принимать таблетки следующей упаковки (для многофазных контрацептивов для этого используют только таблетки последней фазы).

Для микродозированного КОК джес, содержащего 28 таблеток в пачке, режим приема следующий: 24 активные таблетки с последующим использованием 4 таблеток плацебо. Таким образом, продлевается действие гормонов еще на 3 дня, а наличие таблеток плацебо облегчает соблюдение режима приема контрацептива.

Существует и другая схема использования монофазных КОК: прием 3 циклов таблеток подряд, затем – 7–дневный перерыв.

Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1–й или 2–й нед цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а затем принимать таблетки, как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1–й или 2–й нед, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.