Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

• Название: Клиническая психотерапия в общей врачебной практике
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2008
• ISBN: 978-5-91180-927-0

Данное практическое руководство делает возможным решение повседневных дифференциально-диагностических и лечебных задач в общей врачебной практике, в особенности применительно к так называемым трудным больным или больным медицинского лабиринта, что не является реальным без серьезной дополнительной подготовки профессионалов в области клинической психотерапии.

Специалисты терапевтического профиля, в том числе и семейные врачи, нуждаются в издании, которое могло бы стать основой их последипломного усовершенствования по психотерапии. Первое подобное руководство подготовлено коллективом авторов во главе с крупными российскими специалистами Н. Г. Незнановым и Б. Д. Карвасарским.

---

Врачу необходимо стремиться к более адекватному пониманию мировоззрения пациента, понять, как на протяжении его жизни складывались схемы восприятия и интерпретации. Особый интерес представляет связанная с возникновением и существованием трудности плоскость мировоззрения пациента, которая заставляет его обращаться к психотерапевту.

Свойства личности – важный, но не единственный фактор, определяющий отношение к болезни. Все, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами (Личко А. Е., 1980):

1) природой самого заболевания;

2) типом личности, в котором важную роль играет тип акцентуации характера;

3) отношением к заболеванию в значимом для больного окружении и микросоциальной среде, к которой он принадлежит.

Под влиянием этих трех факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачу, своему будущему, к работе, родным и близким, к окружающим. Диагностика типов отношения к болезни, необходимая для использования дифференцированных психотерапевтических и реабилитационных программ, может осуществляться на основе клинического расспроса, наблюдения, получения сведений от родственников. Однако этот путь требует значительных временны́х затрат при необходимости обследовать большое число соматических больных. Помощь здесь может оказать специально разработанный опросник.

В настоящее время в исследованиях и практике применяется «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Вассерман Л. И. и др., 1987). В методике представлены 12 типов отношения к болезни:

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало; это может быть своеобразный «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным исключением мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к ней, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством, мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поисками информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется опасением неблагоприятного отношения окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип отличается крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12. Для дисфорического типа характерны мрачно-озлобленное настроение, ненависть к здоровым, обвинения в своей болезни других, деспотическое отношение к близким.

При интерпретации данных опросника могут быть диагностированы также три обобщенных типа реагирования:

1) с выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием;

2) с внутриличностной направленностью;

3) с межличностной направленностью.

Значительные возможности для целостного понимания больного не только как носителя симптомов болезни, но и как человека со специфически измененным жизненным стилем, представляет учет ВКБ в виде системы психологической адаптации личности, имеющей в основе особенности самооценки, механизмы психологической защиты и совладания (копинг-поведение). Методологическим подходом к такому пониманию ВКБ являются положения психологии отношений В. Н. Мясищева, представления о трехкомпонентной структуре отношения личности (когнитивный, эмоциональный, поведенческий), признание значимости взаимосвязи сознательного и неосознаваемого в механизмах психологической адаптации больного (Карвасарский Б. Д., 1982). Восприятие, переживание и переработка болезненных расстройств определяются особенностями личностных свойств больного, концепцией Я, психологическим конфликтом, психотравмирующей ситуацией, способами психологической защиты и совладания с болезнью и ее последствиями (Ташлыков В. А., 1984).

В целом, ВКБ формируется в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием. Когнитивный (познавательный) аспект ВКБ определяется прежде всего соматической или психогенной концепцией болезни, сформировавшейся у больных в ходе переработки ими патологических ощущений и переживаний. «Соматическая концепция» вытекает из доминирующих представлений больных об органических нарушениях нервной системы или внутренних органов. При отсутствии каких-либо органических нарушений у больных с соматоформными невротическими расстройствами отмечается тенденция к отражению своего психического дискомфорта в форме жалоб соматического характера. Однозначность «соматической концепции» при психосоматических расстройствах в значительной мере поддерживается свойственной больным алекситимией, т. е. неспособностью к вербальному описанию своего эмоционального состояния и проблем. Алекситимические характеристики у таких больных проявляются в подробном описании ими симптомов, иногда не имеющих отношения к данному заболеванию. В частности, больной с язвенным колитом больше жалуется на различные боли во всем теле, мышечные судороги, чем на кровавый понос. Тревогу и депрессию такой пациент описывает в форме физических ощущений, испытывает затруднения в подборе соответствующих слов для описания чувств, отмечаются редкие сновидения и бедность фантазий, ограничены межличностные отношения. «Психогенная концепция» определяется представлениями больного о причинах или факторах обострения своего заболевания, связанных с самооценкой трудных жизненных ситуаций и отношений с окружающими. Однако под влиянием защитного функционирования причины своей психотравматизации больной видит вовне, обычно исключая свой вклад в развитие конфликтных ситуаций и отношений.

Эмоциональный аспект ВКБ включает такие типы доминирующего переживания болезни, как депрессивный (подавленность и пессимизм вследствие реальных или воображаемых утрат объектов привязанности, целей, сил или своих возможностей) и фобический (переживание угрозы утраты безопасности, самоконтроля и независимости). Эти типы переживания болезни могут нередко совпадать с ведущими аффективными расстройствами, среди которых у больных неврозами и психосоматическими заболеваниями наиболее частыми являются тревога (страх) и депрессия.

Мотивационно-поведенческий аспект ВКБ (активность или пассивность в переработке личностных конфликтов и психотравмирующих ситуаций, преодолении болезни и стремлении к выздоровлению) находит выражение в особенностях самооценки, конфликта и патогенной ситуации, системы адаптации – механизмах психологической защиты и совладания, поведения комплайенса (следование лечебным предписаниям и соответствующему образу жизни).

Особенности ВКБ раскрывают стиль нарушенного личностного функционирования больного с учетом когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации. Эти неадаптивные стереотипы при действии выраженной психологической защиты препятствуют конструктивному решению больными патогенных психологических конфликтов между внутренними потребностями и требованиями среды, между потребностью личностной значимости (сохранение самоуважения) и социального соответствия поведения. Развитие и сохранение неадаптивных стереотипов происходит в условиях искаженной переработки больными симптоматики («порочный круг» взаимовлияния симптомов и переживания), противоречивого отношения к диагнозу (страх и ожидание информации о болезни), роли больного (пассивное отношение к лечению и желание выздоровления), актуальной жизненной ситуации (поиск причин трудностей вне собственного поведения и пассивное ожидание разрешения ситуации).

При широком понимании ВКБ ее частью является «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ). Понятие ВКЗ по аналогии с понятием ВКБ было предложено В. М. Смирновым и Т. Н. Резниковой в 1983 г. Они считали, что одновременно с ВКБ создается другая, противоположная модель – ВКЗ, своеобразный эталон здорового человека, или здорового органа, или части тела и т. д. Этот эталон может быть сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений.