Андрей Иорданишвили - Стоматологическая артрология: Учебное пособие

• Название: Стоматологическая артрология: Учебное пособие
• Автор: Андрей Иорданишвили
• Жанр: Медицина
• Год: 2005

В стоматологические поликлиники и кабинеты нередко обращаются больные с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). При этом они предъявляют жалобы не только на затрудненное откусывание, болевой синдром в области одного или обеих ВНЧС, тугоподвижность в суставе, но и на звуковые феномены: крепитацию, щелканье, хруст и т. п. Такая симптоматика сопровождает наиболее часто встречающиеся заболевания ВНЧС, а именно: дисфункцию, артрозы и артрозо-артриты.

---

При вывихах нижней челюсти кзади больные испытывают сильные боли в области ВНЧС и околоушных областях. При осмотре больных выявляется, что подбородок смещен кзади, зубы плотно сжаты, однако между антагонистами контакт нарушен. Нижние резцы обычно упираются в слизистую оболочку неба. Движения нижней челюсти практически неосуществимы, глотание и речь существенно затруднены. Наружные слуховые проходы сужены, в них отмечаются очаги кровоизлияния или кровотечение из них. Суставная головка нижней челюсти пальпируется кпереди от сосцевидного отростка. Из-за смещения нижней челюсти и дислокации языка больные отмечают, что у них затруднено дыхание.

Лечение заднего вывиха аналогично таковому при устранении переднего вывиха нижней челюсти. Вправление заднего вывиха осуществляется нажимом вниз больших пальцев, которые располагают на наружной поверхности альвеолярной дуги нижней челюсти с одновременным перемещением ее вперед. После устранения заднего вывиха ВНЧС нижнюю челюсть следует фиксировать подбородочно-теменной повязкой на 2–3 недели.

Клинические проявления привычных вывихов ВНЧС отличаются от таковых при острых вывихах нижней челюсти, что обусловлено характером смещения суставных головок нижней челюсти по отношению к суставному бугорку височной кости.

При привычных вывихах височно-нижнечелюстного сустава не наблюдается полного смещения головки за суставной бугорок, и такие вывихи обычно легко вправляют сами больные. Поэтому привычные вывихи не причиняют особых страданий больному, однако они могут обусловить развитие дисфункции или артрита ВНЧС.

Основной причиной привычных вывихов является недостаточная высота суставного бугорка, а также значительное растяжение суставной капсулы и связок сустава. Поэтому они часто наблюдаются у пожилых и людей, страдающих эпилепсией или перенесших энцефалит с клоническими судорогами (Л.Р. Балон и соавт., 1979; А.И. Рыбаков и соавт., 1993).

Лечение больных с привычными вывихами ВНЧС осуществляется консервативными и хирургическими методами. Консервативное лечение направлено на укрепление связок ВНЧС за счет уменьшения величины капсулы и увеличения тонуса жевательных мышц. Для предупреждения повторных вывихов нижней челюсти применяют съемные и несъемные ортопедические аппараты А.С. Иванова, Шредера, Померанцевой-Урбан – ской, В.А. Миняевой, Ю.А. Петросова и др. Проще изготовление съемного аппарата из пластмассы, на наружно-дистальной поверхности которого моделируют плоскости, которые при значительном открывании рта упираются в передний и внутренний отделы ветви челюсти и таким образом ограничивают открывание рта. Реже применяют склерозирующие вещества, которые вводят в околосуставные ткани с помощью шприца. Эффективно использование миогимнастики по И.С. Рубинову.

Наиболее эффективным и простым хирургическим методом лечения является метод А.Э. Рауэра, направленный на увеличение высоты суставного бугорка. Для этого поднадкостнично в область суставного бугорка вводят кусочек ауто– или аллохряща. С целью углубления суставной ямки некоторые хирурги удаляют внутрисуставной диск или перемещают его из горизонтального положения в вертикальное и укрепляют его швами впереди суставной головки. Кроме того, оперативным путем возможно уменьшить размеры капсулы или укрепить ее пересадкой фасции (А. С. Иванов, Н.М. Александров, 1981).

Подвывихи (неполные вывихи) нижней челюсти обычно не требуют вправления. Подвывихи, как и вывихи ВНЧС, чаще встречаются кпереди и реже – кзади. Обычно подвывихи ВНЧС развиваются как осложнение вывиха ВНЧС, особенно при неправильном лечении последних (отсутствие иммобилизации нижней челюсти, отказ от челюстной диеты после вправления вывиха и др.) и носят хронический характер. Однако, подвывихи ВНЧС могут развиваться при ревматизме, эпилепсии, энцефалитах, сопровождающихся клоническими судорогами.

Клинически при подвывихах ВНЧС при широком открывании рта или зевоте нижняя челюсть кратковременно фиксируется в состоянии наибольшего отведения книзу, а затем вправляется самостоятельно или при небольшом вспомогательном усилии рук самого больного.

Рентгенологически при подвывихе ВНЧС кпереди суставная головка нижней челюсти находится во время максимального открытия рта впереди суставного бугорка, касаясь его переднего ската, или на его вершине. В положении нижней челюсти в центральной окклюзии суставные головки занимают срединное положение в суставных ямках. Обычно у больных, страдающих подвывихами нижней челюсти, отмечается плосковогнутое строение ВНЧС, когда слабо выражен суставной бугорок.

Лечение подвывихов ВНЧС чаще консервативное, особенно при удовлетворительной высоте суставного бугорка височной кости. В таких случаях назначают миогимнастику по И.С. Рубинову, направленную на уменьшение «разболтанности» связочного аппарата и уменьшение перерастяжения капсулы ВНЧС. Одновременно применяют ортопедические аппараты, направленные на ограничение открывания рта (аппараты А. С. Иванова, Ю.А. Петросова, Г.С. Ядровой, Шредера и др.). При отсутствии эффекта от консервативной терапии возможно использование хирургических методов лечения, направленных на ушивание суставной капсулы ВНЧС или увеличение высоты суставного бугорка.

Дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава называют нарушения синхронной функции обеих сочленений ВНЧС, обусловленное дискоординированной работой жевательных мышц и проявляющееся смещением нижней челюсти во всех направлениях при открывании рта, вынужденным центральным соотношением челюстей, ограничением или чрезмерной подвижностью суставных головок, шумовыми феноменами и болевым синдромом в области ВНЧС и жевательных мышц с иррадиацией болей в шею, затылок и плечевой пояс.

Исследованиями Б.К. Костур и соавт. (1981), П.М. Егорова и И.С. Карапетяна (1982), Ю.А. Петросова (1985), П.Г. Сысолятина и соавт. (1988), В.А. Миняевой (1989), Т.А. Сергеевой (1997), А.Я. Вязьмина (1999) и других установлено, что в 70–89 % случаев болевой синдром в области ВНЧС не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным нарушением (дисфункцией) и чаще обусловлен изменениями в мягкотканных элементах: диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах и т. п.

От 27 до 76 % больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушения функции ВНЧС (В.А. Хватова, 1993). Среди детей и подростков нарушение функции ВНЧС имеют от 14 до 20 % обследованных (Н.А. Рабухина и соавт., 1995).

В основе синдрома дисфункции ВНЧС лежит различная патология окклюзии. Последняя приводит к нарушению координированной работы жевательных мышц и синхронной функции ВНЧС, что обусловливает изменение движения нижней челюсти во всех направлениях. При этом закрепляется неправильное вынужденное центральное соотношение челюстей. Кроме того, инициирующими факторами могут быть различные изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-эмоциональное, физическое напряжение), парафункции жевательных мышц, травмы органов и тканей жевательного аппарата, нерациональное или некачественное ортопедическое лечение, травматическая окклюзия из-за заболеваний пародонта или патологической стираемости твердых тканей зубов.

Дисфункция ВНЧС может являться также проявлением функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов [B.C. Агапов и соавт., 1999; J.М. Liederman, 1994] и сочетается с вовлечением в патологический процесс скелетной мускулатуры головы, шеи [R. Leslie et al„1998]. Обычно патология зубных рядов и т. п. приводит к изменению тонуса (гипертонус, спазм) жевательных мышц, асинхронному и дискоординированному их сокращению, нарушению кинематики нижней челюсти, что и обусловливает хроническую микротравму элементов ВНЧС. Образуется порочный круг.

Взгляд на возникновение синдрома дисфункции ВНЧС охватывает практически все стороны жизни человека, где любой из неблагоприятных факторов может стать причиной болезни. У отдельных пациентов симптомы могут спонтанно появляться на фоне полного здоровья и также неожиданно исчезать, имея при этом характерную особенность возникнуть вновь. Предлагаемые на сегодняшний день методы лечения часто не учитывают многофакторности заболевания, поэтому оно не всегда эффективно [А.Я. Вязьмин, 1998].

Ю.А. Петросов (1985) выделяет нейромускулярный и окклюзионноартикуляционный дисфункциональные синдромы ВНЧС.

Нейромускулярный дисфункциональный синдром ВНЧС возникает на фоне нарушений нейромышечного комплекса и обычно обусловливается различными причинами либо инициирующими факторами: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанные с длительным односторонним типом жевания, профессией, парафункциями жевательных мышц и др.

Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате отсутствия дистальной опоры прикуса, патологической стираемости зубов, патологии прикуса, неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др.