Коллектив авторов - Хроническая алкогольная интоксикация

• Название: Хроническая алкогольная интоксикация
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2007
• ISBN: 978-5-94201-596-6

В работе рассматриваются правовые, медико-социальные и экспертные аспекты проблемы хронической алкогольной интоксикации. С современных позиций излагается клинико-токсикологическая, морфологическая и лабораторная диагностика. Приводится судебно-психиатрическая характеристика разных видов алкогольной интоксикации, анализируются проблемы судебно-психиатрической экспертизы при определении вменяемости и дееспособности. Подробно излагаются вопросы судебно-медицинской экспертизы на предварительном следствии и в суде.

Авторский коллектив представлен ведущими учеными, разрабатывающими проблему алкогольной интоксикации и непосредственно занимающимися прикладными вопросами судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.

Книга адресована широкому кругу специалистов в области судебной экспертизы (судебным медикам, судебным психиатрам) и юриспруденции (следователям, прокурорам, судьям, адвокатам).

---

Лишение «возмущающего» фактора, которым был этиловый алкоголь, сопровождается новыми адаптивными сдвигами в организме и, в первую очередь, в его нервной системе, только теперь эти сдвиги развиваются в ответ на отмену этанола. Возникает «поисковое» поведение и побудительные мотивы, заставляющие принимать спиртное. Они могут приводить к такому стилю жизни, при котором дальнейшая драма будет состоять из чередования фаз «интоксикация – абстиненция».

В представленной упрощенной модели каждому адаптивному сдвигу соответствует своя клиническая картина с последовательным развитием динамики от синдрома измененной реактивности до синдрома физической зависимости. Скорость формирования последних «во времени определяет динамику болезни» (Аронович О. М., 1978). ААС – свидетельство развернутой алкогольной болезни с характерной триадой признаков (привыканием, физической зависимостью от этанола и толерантностью к его действию). Нейроадаптивные сдвиги, возникшие в организме в ответ на постоянное введение алкоголя, гомеостазируются и впоследствии могут давать о себе знать спустя месяцы после прекращения приема алкоголя. Наиболее выраженные психовегетативные изменения в абстинентном периоде регистрируют в ближайшую неделю после отмены этанола. Известно, что стрессогенные воздействия, возникающие у лиц, находящихся в состоянии абстиненции, могут провоцировать жизнеопасные состояния. Подтверждением тому является клиническое течение инфекций, сочетанной травмы, постоперационного периода у алкоголиков, осложняющееся интоксикационным психозом, нарушениями ритма сердца, внезапно возникающей гипогликемией, нарушениями реологических свойств крови и другими состояниями. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что 50–60 % больных, поступающих в отделения ОРИТ с травмой, представляют собой группы риска в плане развития симптомов и осложнений ААС во время пребывания в стационаре (Spies, 1996). У «запойных» алкоголиков снижение концентрации этилового спирта в плазме крови ниже его гомеостазирующего уровня и может провоцировать клинические проявления ААС.

Наиболее сложным является вопрос о формировании аддиктивного поведения при хронической зависимости от этанола. Оно является главным фактором, обусловливающим прием спиртного, рецидив «запоя» и сокращение интервалов времени межабстинентного периода при лечении больных. Существующие модели аддиктивного поведения построены на основании данных психологических, психофизиологических, нейрохимических (и других) исследований. Результаты нейрохимических исследований имеют прямое отношение к данному оперативному руководству. Основное внимание в них уделено медиаторным сдвигам, возникающим в ЦНС. Их клинико-лабораторная оценка позволяет ориентироваться в оказании оперативной (неотложной) помощи при ААС и в проведении поддерживающей терапии в течении «спокойного» периода абстинентного состояния.

Работа медиаторных систем подчиняется определенным закономерностям. В них происходят синтез, высвобождение медиатора в синаптическую щель, его взаимодействие с постсинаптическими мембранами нейронов и т. д. Выделение этих положений дает возможность фармакологическим путем ослабить влияние системы в целом при ее избыточной активности (например, назначением глютаматблокаторов, адреноблокаторов, дофаминоблокаторов) или усилить ее воздействие при дефиците функции (например, назначением глициномиметиков, ГАМК-миметиков, холиномиметиков). Такой подход широко применяется в лечебной практике многих дисциплин: в хирургии (Базаревич Г. Я., 1982), токсикологии (Афанасьев В. В., 1994), неотложной педиатрии (Цыбулькин Э. К., 2001).

Каждая регулирующая система внутренних факторов оказывает действие на периферические функции (Аничков С. В., 1983). Изменения многих из них известны: холин– и адренергические системы контролируют большинство процессов на перферии (тахи/брадикардию; гипер/гипотензию; возбуждение/угнетение ЦНС, моторику кишечника, свертывающие свойства крови, иммунопоэз и т. д.). На первый взгляд, казалось бы, все просто: определить клинические эквиваленты медиаторного сдвига (например, по медиаторному токсикосиндрому) и назначить соответствующий ему корригирующий препарат. Такой подход частично позволяет определить степень тяжести ААС и купировать неотложные состояния, возникающие при нем, однако он не дает возможности прогнозировать осложнения, которые могут возникать в ближайший и отдаленный периоды его развития.

В центральных нейронах многие лиганды выступают в качестве возбуждающих агентов в одних системах и тормозных – в других, причем в пределах одной рефлекторной дуги. Некоторые из них оказывают модулирующее действие друг на друга и участвуют в ко-трансмиссии. В синаптосомах может оказаться несколько типов медиаторов с различным влиянием на пре– и постсинаптические мембраны. Медиаторные системы испытывают воздействия пептидов, эйкозаноидов, цитокинов и других веществ, отчего их деятельность в том числе на периферии, становится черезвычайно пластичной, вариабельной и не поддается схематичной трактовке. Окончательную реакцию органа-эффектора или системы обеспечивает совокупность регулирующих воздействий эндогенных факторов различных функциональных классов (медиаторов, гормонов, эйкозаноидов и т. д.). В этом заключается система «надежности» работы ЦНС.

С элементами аддиктивного поведения порой бывает очень трудно увязать особенности нейрогуморально-гормонального (Го-мазков О. А., 1978) сдвига и проанализировать клиническую симптоматику, возникшую на его основе. Точкой отсчета здесь могут служить сведения о «топике и функции» рецепторов медиаторных систем. Направленное действие на эти рецепторы селективными лекарственными препаратами (прямыми агонистами, частичными агонистами и антагонистами) было использовано как в качестве «фармакологических зондов», первоначально, по принципу ex juvantibus, а по мере накопления данных – в виде патогенетической терапии ААС. Примером тому может служить применение антидепрессантов – серотониноблокаторов, форидона, налтрексона, акампростата и других средств (подробнее об этом см. ниже).

На сегодня установлена корреляция между психологическими особенностями аддиктивного поведения и соотношением некоторых аутокоидов. Мотивационные, когнитивные и психофизиологические параллели «поискового» поведения большинство исследователей увязывают с дисбалансом в работе преимущественно двух аутокоидных пар: опиат/дофаминергической и ГАМК/НМДАергической, которые образуют компоненты, составляющие, соответственно, «положительное» и «отрицательное» подкрепление[4] при формировании зависимости от алкоголя. В качестве третьей системы, лежащей в основе аддиктивного поведения и обусловливающей преимущественно его обессивноком-пульсивный вариант, выделяют серотонинергическую систему (Verheul, 1999).

Основные патологические взаимосвязи между системами устанавливаются преимущественно на уровне структур телеэнцефалона и диэнцефалона, первично за счет гиперфункции дофаминергических систем, которые обеспечивают «положительное» подкрепление, вызванное приемом этанола. Нейрональные дуги, проходящие через ядра переднего мозга и среднего мозга, полисинаптичны, в связи с чем ГАМКергические системы, в свою очередь, испытывают тормозное действие со стороны опиатергических систем.

В нормальном состоянии такая система самодостаточна и обладает компенсаторными возможностями, так как дофаминергическая афферентация из n. accumbens и «положительное» подкрепление от спиртного находятся под ГАМКергическим контролем (см. рис. 7).

Рис. 7. Формирование «положительного» подкрепленияв телеэнцефалоне в ответ на прием алкоголя Условные обозначения:© – ГАМКергический тормозным нейрон;О – p-эндорфинергический возбуждающий и тормозный нейрон;() – дофаминергический возбуждающий нейрон. п—> выход дофамина Р-ЭФ – бета-эндорфин

b-эндорфин, вырабатываемый в n. arcuatus гипоталамуса, может усиливать восходящую дофаминергическую афферентацию, блокируя ГАМКергические нейроны покрышки и непосредственно стимулируя выход дофамина в n. accumbens. Мезокортикальные и мезолимбические зоны телеэнцефалона, куда направлены дофаминовые импульсы, «отвечают» за образование мотивационных стимулов. Избыточная стимуляция этих зон головного мозга может формировать поведенческий эквивалент в виде положительного поискового (аддиктивного) поведения человека. Отметим, что аутокоиды – вещества материальной природы и их количество в популяции различается. При неблагоприятных обстоятельствах (стресс, прием лекарственных препаратов и т. д.) их пул может истощаться. Постоянная стимуляция этанолом и последующая его отмена относятся к числу самых неблагоприятных (интермиттирующих) воздействий (Люблина Г. Н., 1978). В таких случаях пул аутокоидов необходимо искусственно поддерживать лекарственными средствами (аналогично тому, как поступают при истощении факторов коагуляции во время развития коагулопатии потребления). Обнаружен наследственный дефицит концентрации эндорфина у алкоголиков, и есть сведения, что лица с наследственной недостаточностью опиатергических систем являются исходно «неустойчивыми» к формированию зависимости от этанола (Gianoulakis, 1996), так как в этих условиях опиатергические системы проявляют повышенную чувствительность к его действию. Чем ниже уровень базальной секреции b-эндорфина, тем более чувствительны к действию этанола эндорфинергические нейроны гипоталамуса (Volpicelli, 1987) и тем скорее образуется интернейрональный порочный круг при алкоголизации. Избыток дофаминергических влияний и функциональную недостаточность опиатергического пула следует трактовать в качестве морфосубстрата при раннем начале алкогольной болезни, которая сопровождается спонтанно возникающим поисковым поведением, непреодолимой потребностью «выпить», глубокими запоями и невозможностью «остановиться». У многих алкоголиков прослеживается наследственный анамнез (Verheul, 1999).