Коллектив авторов - Хроническая алкогольная интоксикация

• Название: Хроническая алкогольная интоксикация
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2007
• ISBN: 978-5-94201-596-6

В работе рассматриваются правовые, медико-социальные и экспертные аспекты проблемы хронической алкогольной интоксикации. С современных позиций излагается клинико-токсикологическая, морфологическая и лабораторная диагностика. Приводится судебно-психиатрическая характеристика разных видов алкогольной интоксикации, анализируются проблемы судебно-психиатрической экспертизы при определении вменяемости и дееспособности. Подробно излагаются вопросы судебно-медицинской экспертизы на предварительном следствии и в суде.

Авторский коллектив представлен ведущими учеными, разрабатывающими проблему алкогольной интоксикации и непосредственно занимающимися прикладными вопросами судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.

Книга адресована широкому кругу специалистов в области судебной экспертизы (судебным медикам, судебным психиатрам) и юриспруденции (следователям, прокурорам, судьям, адвокатам).

---

Больные должны находиться в ОРИТ. Транспортировка в лежачем положении.

Гипертоническая энцефалопатия. Резко нарастает головная боль, возникают головокружение, рвота, снижение остроты зрения, психомоторное возбуждение, которое сменяется оглушенностью, сонливостью, дезориентировкой в месте и во времени. Имеются крайние проявления адренергического синдрома: тахикардия, гипергидроз, бледность лица. АД значительно превышает уровень давления при ААС, достигая 200 и выше мм рт. ст. (АДдиаст.) и 160 мм рт. ст. и выше (АДсист.).

Больные должны находиться в ОРИТ. Транспортировка в лежачем положении.

Осложнения «адренергического синдрома» возникают при сочетанной патологии (например, ААС + передозировка кокаином) либо на фоне соматических заболеваний, имевшихся у больного. Они проявляются в виде:

острой сосудистой недостаточности (снижение АДсист. до 100 и ниже, тахикардия, уменьшение пульсового давления, нарастающая бледность кожного покрова, похолодание носа, конечностей, угнетение сознания, двигательное беспокойство);

острой сердечной недостаточности (выраженная тахикардия, нарушение ритма сердца, цианоз губ, кожного покрова, видимое набухание вен шеи);

острой левожелудочковой недостаточности в виде отека легких (нарастающий цианоз, тахикардия, гипотензия, кашель с пенистой мокротой, одышка, наличие влажных хрипов в легких).

При перечисленных состояниях больные должны находиться в ОРИТ (транспортировка в лежачем положении).

Осмотр больного с алкогольным абстинентным синдромом

При любой степени тяжести состояния пациента внешний осмотр должен быть направлен на выявление патологических симптомов, в наибольшей степени угрожающих жизни пациента. Первоначально оценивают степень компенсации дыхания, кровообращения, состояние нервной системы. Проходимость дыхательных путей оценивают по тяжести одышки, частоте и ритму дыхания, «втягиванию» межреберных мышц при дыхательных движениях, осиплости голоса, афонии, цианозу. Тахипноэ свыше 35–40 вдохов/мин может указывать на ААС тяжелой степени, гипернатриемию, воспалительные заболевания системы дыхания, а при отсутствии гипертензии – на возможность декомпенсации гемодинамики.

Адекватность кровообращения оценивают по ритму сердца, АД, необходимому для тканевой перфузии, и периферическому кро во то ку (симптом «бело го пятна»).

Состояние сознания (его изменения по типу делирия, онейроида, сумеречного состояния или угнетение сознания по типу оглушения, сопора, комы) могут указывать на сопутствующие ААС отравления депримирующими или стимулирующими средствами. Тонус мышц, цвет кожного покрова: желтушность, розоватость, свидетельствующая о поражении печени, отравлении СО и (или) антихолинергическими препаратами. Разлитой цианоз сине-черного цвета является признаком отравления метгемоглобинообразователями. Геморрагии в конъюнктивальную оболочку могут сопутствовать гипертензии (в том числе гипертонической энцефалопатии), адено-вирусной инфекции; истечение жидкости из носа, наружного слухового прохода и состояние сосцевидного отростка могут указывать на травму головы.

При отсутствии нарушений сознания, гемодинамики и дыхания проводят общее обследование больного с «головы до пят» по анатомическим областям, обращая внимание на выраженность «адренергического синдрома». При необходимости параллельно с осмотром проводят лечебные мероприятия, некоторые из которых могут служить диагностическими тестами в дифференциальной диагностике (например, проба с налоксоном, церукалом и т. д.).

При общем обследовании необходимо выявить признаки травмы (в том числе шеи), кровотечения, инфекций (истечение жидкости, гноя из наружного слухового прохода), обратить внимание на наличие прикуса языка, окраску кожного покрова, запах, исходящий от больного, и т. д.

Обязательными являются осмотр живота (оценка размеров печени, состояния поджелудочной железы, выявление перитонеальных симптомов, признаков асцита), аускультация сердца и легких.

Всем больным с ААС необходимо выполнить простейшее неврологическое обследование, включающее оценку функций черепно-мозговых нервов; выявить парезы (параличи), патологические стопные знаки, оболочечные симптомы; оценить зрачки: нистагм (может указывать на степень опьянения), диаметр и реакцию зрачков на свет, реакцию на боль, феномены диссоциации. Это доступно любому врачу «первого контакта» и часто имеет определяющее значение для выявления осложнений ААС. При возможности проводят осмотр глазного дна.

Исследование зрачков позволяет выявить: миоз (свидетельство поражения среднего мозга и Варолиевого моста, повышение внутричерепного давления вследствие сдавления ствола мозга, отравлений холиномиметиками, опиатами, резерпином, клофелином и т. д.); мидриаз (указывающий на гипоксическое поражение ствола мозга, отравления адреномиметиками или холиноблокаторами); анизокорию, которая может быть признаком внутричерепной гематомы. Следует помнить, что в практике встречаются больные с врожденной анизокорией. В истории болезни следует зафиксировать диаметр зрачков в миллиметрах. При исследовании роговичных рефлексов следует обратить внимание не столько на их выраженность, сколько на симметричность. При выявлении дисфагии (оценка глоточного рефлекса) необходимо принимать экстренные меры по госпитализации больного, поскольку последняя может указывать на поражение ствола мозга. Глотательный рефлекс оценивают по состоянию небной занавески (проба с ватным тампоном по задней стенке глотки). Поперхивание при глотании 2–3 мл воды также может указывать на бульбарные расстройства.

Оценка функций мышечной системы (птоз век, «парез взора», «плавающий взор», отсутствие смыкания век на световое раздражение, парезы мимической мускулатуры, нарушения глотания, ограничение движений в конечностях, изменение тонуса мышц в конечностях) может дать неоценимую информацию врачу первого контакта о состоянии черепно-мозговых нервов, ствола мозга, его полушарий, мозжечка и других отделов ЦНС.

При исследовании ответов на болевые раздражители следует помнить, что в области надбровья, крыльев носа, красной каймы губ реакция на боль может сохраняться даже при глубоком угнетении сознания, на уровне сопора и комы 1.

У больных с ААС следует с особой тщательностью и многократно выявлять наличие менингеального симптомокомплекса – ригидности мышц затылка и симптома Кернига. Наличие алкогольных нейропатий и положительный симптом Лассега могут маскировать последний. Чтобы правильно оценить симптом Кернига, следует поднять прямую ногу и затем согнуть ее в колене (согнутая в колене нога не разгибается; часто выявляется болевая реакция; при церебральной патологии симптом двусторонний). Препятствовать оценке ригидности мышц затылка могут остеохондроз шейного отдела позвоночника и вертеробазилярная патология, поэтому баллотирование головы надо проводить несколько раз, каждый раз завершая ее перкуссией костей черепа.

Патологические стопные знаки включают рефлексы Бабинского (разгибание большого пальца ноги) и Оппенгеймера (разгибание большого пальца ноги при проведении с нажимом по поверхности tibiae, от колена к стопе). Оценивают двусторонность рефлексов (возникают при отеке мозга, кровоизлиянии в ткань мозга, могут иметь место при нейроинфекциях), асимметричность рефлексов (выявляют динамику состояния больного). В оценке стопных знаков есть много маскирующих моментов: эти рефлексы сохраняются длительное время и встречаются у больных, перенесших в прошлом мозговую катастрофу; в то же время быстрое исчезновение стопных знаков не должно успокаивать врача – их следует оценивать многократно.

Подчеркнем, что при неврологическом обследовании больного с ААС крайне важно выявить наличие асимметрии как свидетельства церебральной патологии.

Феномены диссоциации (соответствие «пульс – давление», «температура – пульс») могут указывать на поражение различных центров головного мозга, также они могут свидетельствовать о кровопотере.

Обнаруженные симптомы важно сопоставлять друг с другом, многие из них являются неспецифическими, однако их совокупность может указывать на важные изменения, происходящие в организме больного (например, сниженный тургор кожи, мягкие глазные яблоки, сухой язык и низкое артериальное давление могут указывать на гипонатриемию и обезвоживание, а парастезии, гипотония мышц, тахикардия, атония кишечника – на гипокалиемию). Выявление 2–3 неврологических признаков при осмотре больного с ААС указывает на возможную церебральную патологию, имеющуюся у этого больного. Это обстоятельство должно служить поводом для транспортировки больного в стационар с последующим вызовом невропатолога для проведения дифференциальной диагностики.