Виктория Савина - Общественное здоровье и права человека: конфликт публичного интереса и индивидуальных свобод

• Название: Общественное здоровье и права человека: конфликт публичного интереса и индивидуальных свобод
• Автор: Виктория Савина
• Жанр: Медицина
• Год: 2014
• ISBN: 978-5-299-00585-1

В книге проведен анализ существующих нормативно-правовых документов, регулирующих методы профилактики и борьбы с инфекционными заболеваниями. Материал представлен с позиции соблюдения прав человека в России и в практике международного права и опасности инфекционных пациентов для общественного здоровья. В работе показаны коллизии и пробелы законодательства о здравоохранении и представлены пути их решения применительно к регламентации прав и свобод больных, страдающих инфекционными заболеваниями.

Книга предназначена для медицинских работников, юристов, всех интересующихся законодательством в области здравоохранения.

---

В теории эти события не являются принципиально отличными от тех, с которыми люди сталкиваются в немедицинской сфере, однако болезни всегда были окружены покровом таинственности, ведь до XIX в. люди не понимали, что является их причиной. Поэтому отношение к больным заразными заболеваниями принципиально отличалось от отношения к другим людям, которые наносят вред по неосторожности или умыслу. В результате этих факторов законы в области общественного здоровья принципиально отличались от законов в немедицинских областях с более частым использованием, например, изгнания или ограничения свободы передвижения[24]. Из более современных примеров можно вспомнить, что существует уголовная ответственность за заражение венерическими заболеваниями, но отсутствует ответственность за заражение инфекциями, передающимися воздушно-капельным или орально-фекальным путем. К слову, нет и не было в Уголовном кодексе статьи о поставлении под угрозу заражения дизентерией (если больной, например, не моет руки), но для венерических заболеваний такая статья существовала[25]. Поскольку в данном случае внутренняя логика у таких различий отсутствует, это означает, что закон формировался на основании иных процессов – «замораживания случайностей»[26]. Эту точку зрения четко выразил Ф. Ницше: «Права обыкновенно основываются на обычае, обычаи – на заключенном когда-то соглашении. Когда-то обе стороны были довольны результатами сделки, но по лени формально ее не возобновляли и продолжали так жить, как будто договор все возобновлялся, когда же время окутало своим мраком начало происхождения, людям показалось, что это состояние священно, непоколебимо и что каждое последующее поколение обязано строить на нем дальнейшее благосостояние. Обычай, таким образом, превратился в принуждение, хотя он уже не приносил той пользы, ради которой был заключен данный договор. Во все времена слабые видят в этом свою твердую опору; они всегда стремятся увековечить однажды заключенный договор или оказанную им милость» (Ницше Ф., 2008).

Вторая точка зрения на формирование списка прав и свобод заключается в том, что они не являются естественными, а просто отражают историю человечества и то, что было людям выгодно в прошедшие исторические эпохи (эксклюзивный позитивизм). Однако если встать на эту позицию, то общечеловеческих ценностей не существует и, соответственно, не существует общих прав и свобод. Этот релятивизм позволяет поднять вопрос о том, что в таком случае является основой для формирования списка прав, свобод и обязанностей? Наиболее простым и разумным кажется предположение о том, что основой становится достижение наибольшего блага для всех (утилитаризм). Утилитаризм является естественным для специалистов общественного здравоохранения, и поэтому он кажется им наиболее разумной основой для построения общей системы, включая систему обеспечения здоровья населения.

Идея утилитаризма заключается в том, что можно измерить уровень счастья (полезность), к которому приводит то или иное действие. Соответственно, правомочными будут те действия, которые увеличивают суммарную полезность в обществе, а те, что приводят к ее снижению, не являются правомочными. Итак, первая проблема, которая возникает в этом случае, – это оценка полезности. Классический утилитаризм предполагает, что полезность можно измерить в абсолютных значениях (принцип кардинализма[27]). Однако L. Robbins в 1932 г. сделал предположение, что это невозможно, что можно использовать только относительные величины («я чувствую себя лучше сегодня, чем вчера»), но не абсолютные. Как он отмечал, «ценность – это отношение, а не показатель» (Robbins L., 1984). В результате стало невозможным выполнять «арифметику полезности» и по классическому утилитаризму был нанесен серьезный удар. Пытаясь оправиться от него, Вильфредо Парето, экономист и социолог, ставший одним из идеологов итальянского фашизма, сформулировал принцип «эффективность по Парето», согласно которому закон или решение является эффективным в том случае, если оно приведет к улучшению состояния хотя бы одного из членов общества, но не ухудшит состояние других членов общества (Парето-улучшение). В том случае, если любые дальнейшие изменения будут приводить к ухудшению состояния кого-либо, это означает, что достигнуто состояние оптимума. Принцип Парето, однако, может привести к состоянию, когда оптимальным признается крайне неравное распределение прав, если их нельзя перераспределить, не затронув интересы нынешних правообладателей. Такой принцип приводит к крайне неравноправному обществу, где все права сосредоточены в руках немногих, кому можно все, и есть большое количество лиц, которым нельзя ничего. Строго говоря, система рабства может являться Парето-оптимальной, поскольку освобождение рабов приведет к тому, что хозяевам придется самим выполнять тяжелую работу, а это ухудшит их положение.

В попытке улучшить критерий Парето был выработан другой подход, который принято называть критерием Калдора – Хикса (Kaldor N., 1939; Hicks J., 1939). В рамках этого подхода состояние А считается предпочтительным по сравнению с состоянием В, если те, кто получает выгоду от перехода к состоянию А, могут компенсировать убытки тем, кто их понес от этого перехода, и все равно останутся в выигрыше. Поскольку измерить размер компенсации сложно, то критерий был переформулирован в критерий максимизации богатства, согласно которому право принадлежит той стороне, которая готова заплатить за него больше (предполагается, что тогда средства перейдут тем, кто отказывается от своего права, проиграв на аукционе[28]).

Большинство утилитаристских теорий предполагает возможность отъема прав у одной группы людей во имя другой группы, то есть во имя большего блага. Следуя логике, это означает, что вполне правомочно убить одного человека, для того чтобы спасти десять других людей. Такое поведение, как отмечает Ричард Докинз (1993), присуще животным: «Вероятно, нам легче понять поведение королевских пингвинов в Антарктике: в одной заметке сообщалось, что они стояли на краю воды, не решаясь нырнуть, так как опасались пасть жертвой тюленей. Если бы хоть один из них рискнул нырнуть, остальные узнали бы, есть поблизости тюлень или нет. Никто, естественно, не хочет выступать в роли морской свинки, и поэтому они выжидают, а иногда даже пытаются столкнуть друг друга в воду».

Действительно, это как раз пример утилитаризма в действии. Если все пингвины прыгнут в воду, многие погибнут. Если не прыгнет никто, то они погибнут от голода. Поэтому надо, чтобы прыгнул один. Поскольку никто прыгать не хочет, то надо спихнуть кого-то. Все во имя общественного блага!

Наблюдение за животным миром, а также идеи эволюции и выживания сильнейшего [29] привели к появлению социал-дарвинизма. Поскольку человеческое общество более не считалось застывшим, а рассматривалось как постоянно развивающееся и находящееся на пути создания лучшего человека, то отъем прав у одних мог быть вполне обоснован. При этом надо было только выбрать группу, из которой будут развиваться более «качественные» люди, и автоматически выделить группу, права которой можно было игнорировать. Такой привилегированной группой могли стать либо трудящиеся, либо лица определенной национальности, либо граждане определенной страны. Результатом становилась коммунистическая, национал-социалистическая или фашистская идеология. Несмотря на кажущиеся различия, у них всех в основе лежала одна и та же идея – примат общественного блага над индивидуальным. Однажды вступив на эту дорогу, логическое развитие приводит к признанию одних людей имеющими больше прав, чем другие, тех, кто вкладывает больше в достижение «общественного блага» в сравнении с «паразитами и тунеядцами», чем бы этот «паразитизм» ни объяснялся[30]. Говоря словами Джорджа Оруэлла, «…все животные равны, но некоторые животные равнее других» (Orwell G., 1946).

Поскольку идея «жертв во имя общественного блага» казалась многим морально неприемлемой, ряд авторов попытались модифицировать концепцию прав и суммарной полезности так, чтобы не допускать явных противоречий с существующей ситуацией. R. Dworkin (1984) выдвинул концепцию «права как туза», когда он постулировал существование прав, которые могут перевесить любую суммарную полезность. Такими правами являются негативные права, и по Dworkin лучше иметь большее снижение полезности от того, что мы не будем действовать, нежели меньшее – но от того, что мы активно заставляем людей страдать (таким образом предполагалось не учитывать внешние предпочтения с неравными весами). J. Thomson предложила механизм, объясняющий, почему нельзя нарушать некоторые права, даже если нет внешних предпочтений. Согласно ее точке зрения, необходимо рассматривать не суммарные предпочтения, а делать попарные сравнения. Лишь в том случае, когда нарушение права для правообладателя не приводит к значительно худшей судьбе, чем у того, кто от этого нарушения права выигрывает, нарушение права возможно (Kamm F., 2004). Таким образом, современное утилитаристское мышление, по крайней мере в области юриспруденции, сближается с традиционными правовыми системами (религиозными и системами естественного права[31]) в том, что существует набор негативных прав, которые не могут быть нарушены во имя общественного блага, и что для определения приемлемости лишения человека определенных прав необходимо проводить попарное сравнение положительного эффекта от нарушения прав с негативными последствиями для правообладателя. Последний подход очень часто используется в экономике права, в области анализа наиболее адекватных стратегий в области законодательства, направленного на предотвращение непредумышленных инцидентов, к которым относится большинство случаев неадекватного врачевания.