Людмила Белецкая - Аутоиммунная пузырчатка. От истоков развития до наших дней

• Название: Аутоиммунная пузырчатка. От истоков развития до наших дней
• Автор: Людмила Белецкая
• Жанр: Медицина

Монография представляет собой научно-клинический труд, накопленный в течение многих десятилетий профессиональной жизни авторов, с элементами исторического ракурса, результатами ряда фундаментальных исследований в области познания сущности истинной (аутоиммунной) пузырчатки, описанием клинических проявлений болезни, ее диагностики и лечения. Монография предназначена для дерматологов и широкого круга врачей, в практике которых встречаются больные с заболеваниями аутоиммунного генеза.

---

Eming R., Hertl M. Autoimmune bullous disorders // Clin. Chem. Lab. Med. – 2006. – Vol. 44. – №2. – P. 144—149.

Hertl M. Autoimmune diseases of the skin. – Springer-Verlag, Wien, 2005. – 469 p.

Seidenbaum M., Katz M. Pemphigus vulgaris: drug induced? // Drug Intell. Clin. Pharm. – 1987. – Vol. 21. – №12. – P. 1012.

Thivolet J. Le pemphigus paraneoplasique est-il un pemphigus? // Ann. Dermatol. Venereol. – 1993. – Vol. 120. – №3. – P. 249.

Thivolet J. Pemphigus: past, present and future // Dermatology. – 1994. – Vol. 189. – Suppl. 2. – P. 26—29.

Глава 3. Эпидемиология аутоиммунной пузырчатки

Аутоиммунная пузырчатка встречается в 0,75—5 случаях на 1 миллион человек в год или в 0,1—0,5 случаях на 100.000 населения [Ahmed A. R. et al., 1990; Amagai M., 2002]. В Северной Америке, Европе и Израиле ежегодный уровень заболеваемости колеблется от 0,5 до 1,6 новых случаев на 100.000 населения [Tsankov N. et al., 2000]. В Иране – до 5 случаев на 100.000 населения [Asilian A. et al., 2006]. Подобные колебания в цифрах, вероятно, связаны с географическим расположением страны, национальностью, традициями и культурой народов, населяющих ту или иную страну. Например, в Македонии заболеваемость аутоиммунной пузырчаткой среди румын выше, чем среди этнических албанцев (2,4 и 0,1 случаев на 100.000 населения соответственно) [V’lckova-Laskoska M. T. et al., 2007]. В Европе наиболее часто аутоиммунную пузырчатку диагностируют у евреев ашкенази и жителей Средиземноморья [Bystryn J.-C., Rudolph J. L., 2005; Mimouni D. et al., 2008]. При этом клинические формы заболевания варьируются в различных странах. Так, вульгарная пузырчатка наиболее часто встречается в Европе и США, а листовидная пузырчатка – в Африке, Бразилии, Индии и на Аравийском полуострове, где поражено около 3% популяции [Aboobaker J. et al., 2001; Alsaleh Q. A. et al., 1999; Hafeez Z. H., 1998; Hans—Filho G. et al., 1996; Mahé A. et al., 1996; Salmanpour R. et al., 2006].

В областях, где вульгарная пузырчатка и листовидная пузырчатка являются эндемическими, соотношение случаев листовидной пузырчатки и вульгарной пузырчатки составляет 20:1 [Hilario-Vargas J. et al., 2006; Warren S. J. P. et al., 2000]. Ежегодный рост листовидной пузырчатки на 2,5% среди детей и лиц молодого возраста отмечается в Бразилии. Преобладание эритематозной пузырчатки отмечают в Финляндии [Hietanen J., Salo O. P., 1982].

Такое географическое распределение пузырчатки по ее клиническим формам позволяет рассматривать западный мировой тип болезни с преобладанием вульгарной пузырчатки и тип развивающихся стран с распространением поверхностных форм пузырчатки (себорейная, листовидная), особенно среди лиц молодого возраста [Stanley J. R., 2003]. Обобщенная эпидемиологическая картина заболеваемости аутоиммунной пузырчаткой среди населения в некоторых странах Европы, Ближнего Востока и северной части Африки, Индии представлена на рис. 3.1.

Аутоиммунная пузырчатка, как правило, поражает человека в любом возрасте, но наиболее часто диагностируется в возрасте 40—60 лет (средний возраст – 55±18 лет), например у лиц еврейской национальности и других народов Средиземного, а также Японского морей [Bystryn J.-C., Rudolph J. L., 2005; Mimouni D. et al., 2008]. Более раннее развитие болезни (до 40 лет) отмечено в Индии (районы Пенджаб и Гайана) [Kanwar A. J. et al., 2006]. Описаны случаи возникновения аутоиммунной пузырчатки у лиц моложе 16 лет и проявления признаков болезни у новорожденного, мать которого страдает аутоиммунной пузырчаткой [Yazganoğlu K. D. et al., 2006].

Считают, что мужчины и женщины подвержены этому заболеванию в равной степени [Amagai M., 2004; Sánchez-Pérez J., García-Díez A., 2005; Stanley J. R., 2003]. Однако в ряде работ отмечается преобладание женского или мужского полов [Esmaili N. et al., 2007; Micali G. et al., 1998; Salmanpour R. et al., 2006; Tallab T. et al., 2001; Tsankov N. et al., 2000]. Например, в Испании, Мадриде и Севилье чаще аутоиммунной пузырчаткой страдают женщины, а в Малаге – мужчины [Alcaide-Martín A. J. et.al., 2010; Coronel-Pérez I. M. et al., 2009; Pérez-Bernal A. M. et al., 1992; Rivera R. et al., 2004]. В Саудовской Аравии зарегистрировано преобладание мужского пола над женским [Tallab T. et al., 2001]. В Тунисе листовидной пузырчаткой страдают чаще женщины [Kallel Sellami M. et al., 2004]. По нашим данным в Москве и Московском регионе преобладают лица женского пола (соотношение женщин/мужчин составляет 2,6:1). Кроме того, работы ряда исследователей указывают на связь между полом пациента и возрастом начала заболевания. Так, в Испании, Иране и Саудовской Аравии отмечено, что средний возраст в момент манифестации заболевания у женщин значительно выше, чем у мужчин [Esmaili N. et al., 2007; Salmanpour R. et al., 2006]. Напротив, в ряде других стран возраст мужчин преобладал над женским [Micali G. et al., 1998; Tsankov N. et al., 2000].

В Бразилии, где живут около 15000 больных, страдающих листовидной пузырчаткой, около 3,4% случаев приходится на территорию американо-индейской резервации Limao Verde [Hilario-Vargas J. et al., 2006; Warren S. J. P. et al., 2000]. Эта форма листовидной пузырчатки (бразильская, или эндемическая) ассоциируется с генами локуса HLA-DRбета1*1402, 1406, 0102, 0101 и 0404 с преобладанием двух последних аллелей и обычно поражает подростков и лиц в возрасте около 20 лет [Loiseau P. et al., 2000; Moraes J. R. et al., 1991]. Кроме того, для эндемической пузырчатки характерно поражение нескольких членов семьи, что также свидетельствует о генетической природе заболевания. Возможно воздействие факторов окружающей среды, которые остаются пока неидентифицированными. Отдельные авторы роль в возникновении листовидной бразильской пузырчатки инкриминируют особому вирусу и черной мухе семейства Simuliidae (S. pruinosum) как агенту его передачи [Aoki V. et al., 2004; Diaz L. A. et al., 1989; Lombardi C. et al., 1992].

Нередкое сочетание пузырчатки с многочисленными аутоиммунными процессами иной природы свидетельствует об аномалии иммунной регуляции. Семейная вульгарная пузырчатка является редким заболеванием. Только несколько случаев описано в английской литературе с момента первого сообщения [Ahmed A. R. et al., 1993; Feldman S., 1936; Firooz A. et al., 1994]. Поскольку она редко поражает более чем одного члена семьи и возникает у людей с различными HLA-типами, по мнению ряда авторов, аутоиммунная пузырчатка не может рассматриваться как наследственное заболевание [Bystryn J.-C., Rudolph J. L., 2005]. В то же время обнаружение на популяционном уровне сочетания аутоиммунной пузырчатки с особым HLA-гаплотипом подтверждает генетическую предрасположенность организма к этому заболеванию.

Первоначальное исследование антигенов HLA I класса показало высокую частоту выявления HLA-A10 и B13 среди пациентов вульгарной пузырчаткой [Hashimoto K. et al., 1977; Krain L. S. et al., 1973]. В Японии отмечена связь данного буллезного дерматоза с HLA-B15, включая аллели B*1507; в Турции – HLA-B35, B44 [Bordel-Gómez M. T. et al., 2006; Lombardi M. L. et al., 1999; Miyagawa S. et al., 2002; Sáenz-Cantele A. M. et al., 2007].

Изучение антигенов HLA II класса позволило выявить у пациентов с вульгарной пузырчаткой HLA-DQ и HLA-DR4. Последний является антигеном, экспрессируемым в 90% случаев у больных пузырчаткой еврейской и у 60% – японской национальности [Ahmed A. R. et al., 1987, 1991; Reohr P. B. et al., 1992]. При этом выявляемые отличия генов зависели от этнического происхождения. Так, HLA-DRбета1*0402, ассоциируемый с болезнью, встречается у лиц еврейской национальности, а DRбета1*1401/04 и DQбета1*0503 – у пациентов европейского или азиатского происхождения [Ahmed A. R. et al., 1990, 1991; Loiseau P. et al., 2000].

Предполагают, что развитие пузырчатки обусловлено присутствием цепочки 1 DQ, связанной с редким аллелем DR-бетаW6 (подтип DR4), который обнаруживается у 86% больных вульгарной пузырчаткой и только в 3% здоровой популяции без клинических проявлений заболевания [Niizeki H. et al., 1994; Reohr P. B. et al., 1992]. Другие авторы продемонстрировали, что DR14, ассоциированный с редким аллелем DQбета (DQбета1*0503), является главным предрасполагающим фактором в развитии вульгарной пузырчатки [Sinha A. A. et., 1988]. Это получило подтверждение и в дальнейших исследованиях. Так, в Пакистане среди больных вульгарной пузырчаткой обнаружена связь аутоантител с DQбета1*0503, а среди здоровых родственников этих больных – носительство гаплотипов HLA-DR4/DQ8 и DR14/DQ5, которые проявляются выработкой низких титров десмоглеин 3 специфических аутоантител, характерных для вульгарной пузырчатки [Ahmed A. R. et al., 1993; Brandsen R. et al., 1997; Delgado J. C. et al., 1997; Kricheli D. et al., 2000].

В случаях лекарственно-индуцированной пузырчатки превалируют аллели HLA II класса, такие как НLА-DR бета1*0402 и бета1*1401 (в отсутствии в связи с DQбета1*0503). В случаях паранеопластической пузырчатки – HLA-DRбета1*03 [Matzner Y. et al., 1995].

Интересны данные ряда исследователей, которые указывают на особую роль HLA-DR11, DQ7 и DQ2, носительство которых обеспечивает человеку «защиту» от развития аутоиммунной пузырчатки [Birol A. et al., 2002]. Это требует дальнейшего исследования и более углубленного изучения роли главного комплекса гистосовместимости в патогенезе аутоиммунной пузырчатки.

Иллюстративный материал

Рисунок 3.1. Заболеваемость аутоиммунной пузырчаткой в некоторых странах мира.

Рисунок 3.1

Библиография

Aboobaker J., Morar N., Ramdial P. K., Hammond M. G. Pemphigus in South Africa // Int. J. Dermatol. – 2001. – Vol. 40. – №2. – P. 115—119.

Ahmed A. R., Park M. S., Tiwari J. L., Terasaki P. I. Association of DR4 with pemphigus // Exp. Clin. Immunogenet. – 1987. – Vol. 4. – №1. – P. 8—16.