Коллектив авторов - Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

• Название: Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Руководство посвящено технике выполнения различных доступов к структурам черепа и головного мозга с использованием современных хирургических технологий, технике закрытия операционной раны. В отдельной главе описана хирургическая анатомия головы. Особое внимание уделено аппаратному оснащению нейрохирургической операционной и методике применения современных гемостатиков и имплантатов при операциях на голове.

Руководство предназначено для врачей, обучающихся по специальности «Нейрохирургия», и практикующих нейрохирургов.

---

Базилярная часть (старое название – тело) затылочной кости кпереди и кверху постепенно утолщается и заканчивается шероховатой поверхностью, которая до 18 – 20 лет соединяется с телом клиновидной кости посредством хряща – клиновидно-затылочный синхондроз, synchondrosis sphenooccipitalis. С возрастом происходит синостозирование обеих костей. Причем примерно в 15 % случаев со временем происходит внедрение полости клиновидной пазухи в тело затылочной кости. Верхняя поверхность базилярной части затылочной кости вместе с телом клиновидной кости образует скат, clivus. Ее нижняя поверхность, обращенная кнаружи, неровная и посередине имеет невысокий глоточный бугорок, tuberculum pharyngeum. Он является местом прикрепления свода глотки. Латеральные шероховатые края тела соединяются хрящом с пирамидами височных костей, образуя постоянный клиновидно-каменистый синхондроз, synchondrosis sphenopetrosa. Если рассматривать архитектонику костной структуры базилярной части затылочной кости, то больший ее объем приходится на губчатое вещество. Из компактной костной ткани построены только тонкие наружная и внутренняя костные пластинки. Тем не менее в 25 % случаев нижний отдел этой структуры представляет собой скопление только компактного костного вещества.

Латеральные части, охватывая спереди и с боков большое отверстие, постепенно переходят в чешую. На нижней их поверхности имеются затылочные мыщелки, condyli occipitales, которые своими выпуклыми эллипсовидными поверхностями сочленяются с верхними суставными ямками атланта. Позади суставных мыщелков располагается ямка, fossa condylaris, на дне которой открывается непостоянный мыщелковый канал, canalis condylaris, относящийся к венозным выпускникам, emissaria. Примерно над серединой condylus occipitalis кость пронизана коротким каналом подъязычного нерва, canalis n. hypoglossi, через который полость черепа покидает одноименный нерв – n. hypoglossus (XII пара черепных нервов). На латеральном крае pars lateralis имеется яремная вырезка, incisura jugularis, образующая вместе с яремной ямкой височной кости яремное отверстие, foramen jugulare. Сзади яремная вырезка ограничена выступающим кверху отростком, processus jugularis. Рядом с ним на внутренней поверхности боковой части проходит широкая борозда сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei. Над внутренним отверстием канала подъязычного нерва расположен небольших размеров яремный бугорок, tuberculum jugulare, разделяющий яремное отверстие на две части: переднюю (pars nevrorum) – место выхода IX – XI пар черепных нервов, и заднюю (pars venosum) – место формирования внутренней яремной вены.

Затылочная чешуя имеет форму широкой пластинки с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. В центре наружной поверхности находится наружный затылочный выступ, protuberantia occipitalis externa. От него по срединной линии до края большого отверстия спускается наружный затылочный гребень, crista occipitalis externa. От наружного затылочного выступа поперечно в обе стороны идет шероховатая верхняя выйная линия, linea nuchalis superior. Ее можно считать важным анатомическим ориентиром для определения проекции поперечных синусов при доступах к структурам задней черепной ямки. Ниже и параллельно верхней выйной линии находится нижняя выйная линия, linea nuchalis inferior.

На внутренней (мозговой) поверхности чешуи находится крестообразное возвышение, eminentia cruciformis, разграничивающее четыре ямки – две верхние и две нижние. К верхним ямкам прилегают затылочные доли полушарий большого мозга, к нижним – полушария мозжечка. Центр крестообразного возвышения образует небольшой по размерам внутренний затылочный выступ, protuberantia occipitalis interna. Книзу от него располагается внутренний затылочный гребень, crista occipitalis interna, который тянется до большого отверстия. Часто с середины расстояния до большого отверстия внутренний затылочный гребень разделяется на два возвышения, формирующих борозду затылочного синуса, sulcus sinus occipitalis. Вверх от внутреннего затылочного выступа идет борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris, в стороны – борозда поперечного синуса, sulcus sinus transversi. Борозда верхнего сагиттального синуса в большинстве случаев продолжается в борозду правого поперечного синуса. Ламбдовидный край чешуи сильно зазубрен, он соединяется с теменной костью.

Теменная кость, os parietale, – парная, по форме напоминает изогнутую четырехугольную пластинку, которая участвует в образовании крыши черепа. Она имеет четыре края, три из которых зазубрены, четвертый (нижний) – острый. Расположенный вверху сагиттальный край, margo sagittalis, соединяется с таким же краем противоположной кости по срединной линии. Передний край – лобный, margo frontalis, сходится с сагиттальным краем под прямым углом и соединяется с чешуей лобной кости. Затылочный край, margo occipitalis, образует с сагиттальным краем тупой угол, к нему присоединяется чешуя затылочной кости. Чешуйчатый край, margo squamosus, в самом переднем отделе прикрывается большим крылом клиновидной кости, а в средней части – чешуей височной кости. Самый задний отдел чешуйчатого края соединяется с сосцевидной частью височной кости.

У теменной кости также различают четыре угла: лобный, angulus frontalis, – передневерхний; затылочный, angulus occipitalis, – задне-верхний; клиновидный, angulus sphenoidalis, – передненижний; сосцевидный, angulus mastoideus, – задненижний.

На наружной (выпуклой) поверхности находится хорошо выраженное возвышение – теменной бугор, tuber parietale. Параллельно нижнему краю идет шероховатая нижняя височная линия, linea temporalis inferior, а выше нее – верхняя височная линия, linea temporalis superior. Внутренняя поверхность, facies interna, вогнута, на ней отчетливо видны артериальные борозды, отпечатки извилин мозга и ямочки грануляций. Из артериальных борозд особенно рельефно представлена борозда средней менингеальной артерии, sulcus arteriae meningeae mediae. Кроме того, на внутренней поверхности имеются две борозды, соответствующие синусам твердой мозговой оболочки. Одна идет вдоль верхнего края, соединяясь с такой же бороздой на одноименной кости противоположной стороны, – борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris. Другая расположена в области сосцевидного угла – борозда сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei. Вблизи сагиттального края находится непостоянное теменное отверстие, foramen parietale, играющее роль венозного выпускника.

Лобная кость, os frontale, замыкает полость черепа спереди, входя в его крышу и основание, участвуя в образовании височной ямки, полости носа и глазницы. Она разделяется на лобную чешую, squama frontalis, отходящие от нее почти под прямым углом глазничные части, partes orbitales, и носовую часть, pars nasalis.

Чешуя лобной кости образует выпуклую часть лба, занимает приблизительно треть всей крыши черепа. Внутренняя поверхность ее, обращенная к мозгу, facies interna, сильно вогнута; наружная, facies externa, – выпуклая. Последняя отделена от глазничных частей парным надглазничным краем, margo supraorbitalis, который латерально переходит в скуловой отросток, processus zygomaticus. Ближе к медиальному концу надглазничного края находится небольшая надглазничная вырезка, incisura supraorbitalis (иногда она превращается в надглазничное отверстие, foramen supraorbitale), через которую проходят одноименные сосуды и нервы. Кверху от скулового отростка идет височная линия, linea temporalis, которая ограничивает сверху височную поверхность, facies temporalis. Над медиальной половиной margo supraorbitalis лежит валикообразное возвышение – надбровная дуга, arcus superciliaris, а еще выше – лобный бугор, tuber frontale. Между правой и левой надбровными дугами расположено углубление – переносье (глабелла), glabella. Внутренняя поверхность чешуи внизу постепенно переходит в глазничные части, partes orbitales. По срединной линии внутренней поверхности располагается борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris. Края этой борозды книзу постепенно возвышаются и, соединяясь друг с другом, образуют непарный лобный гребень, crista frontalis. У нижнего конца последнего находится слепое отверстие, foramen caecum, в котором фиксирован отросток твердой мозговой оболочки. Кроме того, на внутренней поверхности чешуи имеются артериальные борозды, ямочки грануляций, а ближе к нижнему краю – отпечатки мозговых извилин. Зазубренный край чешуи на большей части своего протяжения соединяется с теменными костями, а внизу – с большим крылом клиновидной кости.