Коллектив авторов - Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

• Название: Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Руководство посвящено технике выполнения различных доступов к структурам черепа и головного мозга с использованием современных хирургических технологий, технике закрытия операционной раны. В отдельной главе описана хирургическая анатомия головы. Особое внимание уделено аппаратному оснащению нейрохирургической операционной и методике применения современных гемостатиков и имплантатов при операциях на голове.

Руководство предназначено для врачей, обучающихся по специальности «Нейрохирургия», и практикующих нейрохирургов.

---

Глазничные части входят в состав верхней стенки глазницы и передней черепной ямки, представляя собой пластинки трапециевидной формы. В направлении к мозговому черепу их средняя часть выпуклая, а боковые – слегка загнуты вниз. Медиальный острый край пластинки идет сагиттально, задний край своими зубцами соединяется с передним краем малых крыльев клиновидной кости. На мозговой поверхности, facies cerebralis, резко выражены вдавления извилин, или пальцевидные вдавления. Глазничная поверхность, facies orbitalis, этой части кости образует верхнюю стенку глазницы. Она гладкая, и только у скулового отростка имеется ямка слезной железы, fossa glandulae lacrimalis. Медиально от надглазничной вырезки находится незначительное углубление – блоковая ямка, fovea trochlearis, около которой встречается непостоянное образование в виде костного шипика – блоковая ость, spina trochlearis (место прикрепления промежуточной части сухожилия верхней косой мышцы глазного яблока).

Носовая часть лобной кости в виде подковы окружает решетчатую вырезку, incisura ethmoidalis. Передний ее край неровный, соединяется с носовыми костями и лобными отростками верхних челюстей. По срединной линии носовой части выдается острый шип – носовая ость, spina nasalis, принимающая участие в образовании перегородки носа. Справа и слева от носовой ости находятся отверстия – апертура лобной пазухи, apertura sinus frontalis. Лобная пазуха, sinus frontalis, парная; у взрослого человека она может иметь различную форму и величину (пневматизацию). В сагиттальной плоскости между правой и левой лобными пазухами всегда имеется перегородка лобных пазух, septum sinuum frontalium. Часто правая и левая лобные пазухи несимметричны или отсутствуют вообще.

В заднем отделе носовой части лобной кости имеется ряд углублений, прикрывающих верхние ячейки лабиринта решетчатой кости. Эти углубления получили названия решетчатых ямочек, foveolae ethmoidales.

Решетчатая кость, os ethmoidale, относится к костям мозгового черепа. Она располагается между костями лицевого черепа, поэтому на целом черепе видна плохо. Решетчатая кость имеет форму неправильного куба. По строению состоит исключительно из тонких пластинок компактного вещества, ограничивающих небольшие воздухоносные полости, наличие которых делает кость очень легкой.

Решетчатая кость имеет три части: вертикально расположенную перпендикулярную пластинку, lamina perpendicularis; горизонтальную продырявленную – решетчатую пластинку, lamina cribrosa, и решетчатые лабиринты, labyrinthi ethmoidales.

Перпендикулярная пластинка составляет часть костной перегородки носа и свободными краями соединяется с носовыми костями, сошником и клиновидным гребнем, а также с хрящевой перегородкой носа.

Решетчатая пластинка имеет четырехугольную форму и располагается в решетчатой вырезке лобной кости. Она входит в состав переднего отдела мозгового черепа и в то же время участвует в образовании крыши полости носа. Над продырявленной пластинкой возвышается петушиный гребень, crista galli. Он кпереди становится выше и толще, заканчивается двумя отростками – крыльями петушиного гребня, alae cristae galli. Последние вместе с лобной костью образуют слепое отверстие, foramen caecum (иногда оно лежит целиком в лобной кости). По бокам от петушиного гребня имеются многочисленные решетчатые отверстия, foramina cribrosa, через которые в полость черепа проникают из полости носа обонятельные нити, fili olfactorii. В клинической литературе область решетчатой пластинки часто называют областью обонятельной (ольфакторной) ямки.

Решетчатый лабиринт – парное образование, состоящее из тонких плоских пластинок, которые, соединяясь между собой, образуют полости различных размеров. Это ячейки решетчатой кости (решетчатые ячейки), cellulae ethmoidales, которые сообщаются с полостью носа. С латеральной стороны лабиринты имеют сплошную тонкую стенку, которая носит название глазничной пластинки, lamina orbitalis. Различают передние, средние и задние решетчатые ячейки, cellulae ethmoidales anteriores, mediae et posteriores. На медиальной поверхности каждого лабиринта имеются две тонкие изогнутые пластинки – верхняя и средняя носовые раковины. Средняя носовая раковина на своем заднем конце имеет изогнутый книзу крючковидный отросток, processus uncinatus, который соединяется с решетчатым отростком нижней носовой раковины. Кзади от крючковидного отростка выступает решетчатый пузырек, bulla ethmoidalis, – одна из самых крупных ячеек решетчатой кости. Впереди решетчатого пузырька находится полулунная расщелина, hiatus semilunaris, которая с прилежащими к ней костями (нижней носовой раковиной и верхней челюстью) образует решетчатую воронку, infundibulum ethmoidale. Посредством этой воронки лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом. Знание анатомии решетчатой кости необходимо в трансназальной хирургии основания черепа.

Височная кость, os temporale, – парная, располагается между затылочной и клиновидными костями, входит как в состав основания, так и в состав крыши черепа, участвует в образовании височно-нижнечелюстного сустава и соединяется со скуловой костью. В ней помещается орган слуха и равновесия (преддверноулитковый орган), через нее проходят важнейшие сосуды и нервы. По своему устройству и происхождению это самая сложная кость. Она состоит из 4 частей: каменистой, pars petrosa; барабанной, pars tympanica; сосцевидной, pars mastoidea, и чешуйчатой, pars squamosa seu squama.

Каменистая часть имеет форму трехсторонней пирамиды, поэтому ее также называют пирамидой, pyramis. Основание пирамиды сращено с сосцевидной частью и чешуей, а вершина обращена вперед и медиально. В пирамиде различают три поверхности и три края. В полость черепа обращены передняя и задняя поверхности, а наружу – нижняя поверхность. Из трех краев (передний, задний и верхний) только последний обращен в полость черепа.

Передняя поверхность пирамиды отделена от чешуи чешуйчато-каменистой щелью, fissura petrosquamosa. У ее вершины имеется вдавление узла тройничного нерва (тройничное вдавление), impressio trigeminalis. Кзади и латерально от этого углубления находятся два маленьких отверстия – расщелина канала большого каменистого нерва и расщелина канала малого каменистого нерва, hiatus canalis n. petrosi majoris et hiatus canalis n. petrosi minoris. Через эти отверстия в полость черепа выходят одноименные нервы. Посередине передней поверхности имеется дугообразное возвышение, eminentia arcuata, соответствующее находящемуся внутри пирамиды переднему полукружному каналу лабиринта. Часть передней поверхности между eminentia arcuata и fissura petrosquamosa называется крышей барабанной полости, tegmen tympani. Передняя поверхность от задней поверхности пирамиды отделена верхним краем, по которому проходит незначительная борозда верхнего каменистого синуса, sulcus sinus petrosi superioris.

На задней поверхности пирамиды расположено довольно большое внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, ведущее в короткий внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus. В него входит лицевой нерв, n. facialis (VII пара), а выходит преддверно-улитковый нерв, n. vestibulocochlearis (VIII пара). Следует отметить, что при невриномах VIII пары черепных нервов, распространяющихся из внутреннего слухового отверстия в боковую цистену моста, его стенки истончаются. После удаления интрамеатальной части опухоли может развиться назальная ликворея за счет сообщения с воздушными полостями височной кости. Выше и латеральнее от porus acusticus internus находится небольшое углубление – поддуговая ямка, fossa subarcuata. В нее заходит отросток твердой мозговой оболочки. Латеральнее и ниже этого углубления видна маленькая щель – апертура канальца преддверия, apertura canaliculi vestibuli. Она является наружным отверстием водопровода преддверия, по которому эндолимфа оттекает от внутреннего уха (из utriculus, sacculus et ducti semicirculares) в эндолимфатический мешок, расположенный на задней поверхности пирамиды в расщеплении твердой мозговой оболочки. Вдоль заднего края, ближе к вершине пирамиды, проходит борозда нижнего каменистого синуса, sulcus sinus petrosi inferioris. У латерального конца последней расположено углубление – апертура канальца улитки, apertura canaliculi cochleae. Она является наружным отверстием канальца улитки, canaliculus cochleae, по которому перилимфа оттекает от внутреннего уха в субарахноидальное пространство.

На шероховатой нижней поверхности пирамиды, ближе к основанию, расположена значительных размеров яремная ямка, fossa jugularis. Впереди нее находится наружная апертура сонного канала, apertura externa canalis carotici, имеющая округлую форму, большие размеры и ведущая в сонный канал, canalis caroticus, в котором проходит внутренняя сонная артерия.