Коллектив авторов - Стоматология

• Название: Стоматология
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Это второе издание учебника для последипломного образования по специальности «Стоматология», созданного на основе большого клинического и педагогического опыта, результатов научных исследований ведущих специалистов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. В учебнике представлен современный материал по различным разделам стоматологии в соответствии с учебной программой последипломной подготовки специалистов на этапе клинической ординатуры, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.

Учебник предназначен для выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов, интернов, клиническим ординаторам и врачей общей практики.

---

Еще одним вариантом применения реминерализующих составов может быть использование специальных растворов, к которым относятся ополаскиватели для полости рта. Например, ополаскиватель для полости рта Эльмекс (Германия) содержит аминофторид, способствует реминерализации и защите зубов от кариеса.

По данным литературы, местные методы профилактики кариеса зубов у детей с применением лечебно-профилактических зубных паст, гелей, эликсиров, реминерализирующих растворов, ополаскивателей и лаков приводили к снижению прироста кариеса и несколько повышали кислотоустойчивость эмали зубов. Однако при этом хорошие результаты наблюдали в основном в области фронтальных зубов, а также на гладких и аппроксимальных поверхностях всех групп зубов. Между тем при использовании местных лечебно-профилактических препаратов оказалось, что прирост фиссурного кариеса жевательных зубов в течение года превышал в 3 – 4 раза прирост кариеса в резцах и клыках. Это свидетельствовало о недостаточном противокариесном действии средств гигиены на жевательных поверхностях зубов, а в частности, в области фиссур. К тому же диагностика и профилактика кариеса жевательных поверхностей зубов является сложной клинической задачей из-за большой вариабельности формы, глубины и размеров фиссур. По данным литературы, кариес фиссур и ямок первых постоянных моляров у детей составляет 88 %. Исследования Н. Е. Абрамовой (2000) показали, что дети Санкт-Петербурга к 8 годам имеют кариозные поражения 80 – 85 % первых моляров, при этом было отмечено наличие глубоких дефектов в фиссурах более чем у 50 % моляров. Это связано, прежде всего, с недостаточной минерализацией фиссур из-за постоянного накопления плотного налета, мешающего процессу физиологической минерализации эмали.

Известно, что после прорезывания зубов происходит долгий процесс так называемого «созревания» эмали, т. е. дальнейшая минерализация эмали и дентина, которая продолжается около 10 лет (Окушко В. Р., 1984). Лишь к 18 – 20 годам достигается окончательная твердость тканей зубов, возрастает их сопротивляемость к воздействию бактерий полости рта и продуктов их жизнедеятельности. В области фиссур этот полезный физиологический процесс практически не происходит по вышеназванным причинам и образуется участок зуба, наиболее легко подверженный кариозному процессу. Регулярная чистка зубов и удаление налета активно способствуют минерализации эмали. Между тем в фиссурах хорошей очистки достичь не удается. Именно этим объясняется недостаточная эффективность лечебно-профилактических зубных паст, эликсиров и лаков в области жевательных зубов.

Таким образом, в последнее десятилетие наблюдалось значительное увеличение распространенности фиссурного кариеса зубов, приводящего к их разрушению и необходимости удаления. В связи с этим получила дальнейшее развитие идея запечатывания фиссур жевательных зубов с целью предупреждения кариеса. Герметики (силанты) используются для этой цели у детей на временных и постоянных зубах, начиная с 5 – 7 лет и далее на протяжении всей жизни.

На фоне отсутствия профилактических мероприятий в подавляющем большинстве дошкольных групп детей закрытие фиссур (герметизация) является одним из наиболее эффективных методов предупреждения развития кариеса в жевательных зубах, проводимых в сочетании с другими средствами профилактики стоматологических заболеваний. Суть его состоит в закрытии естественных ямок и фиссур жевательных поверхностей силантами и герметиками. В качестве таких силантов до последнего времени использовали композиты химического и светового отверждения, а в последние годы перешли на специальные препараты, в том числе содержащие фториды. Современные герметики надежно защищают ткани зуба от кариесогенных факторов зубной бляшки и других неблагоприятных воздействий. Герметизация фиссур выполняет две функции: создает на поверхности зуба физический барьер для кариесогенных факторов, а при наличии в составе герметика активных ионов фтора оказывает реминерализующее действие на эмаль в области фиссуры. К достоинствам фторсодержащих силантов следует отнести их бактерицидные свойства и консистенцию, позволяющую распределить герметик тонким слоем по поверхности фиссуры. Также отмечается способность ионов фтора поступать в ткани зуба в течение длительного времени (до 12 мес. и более) и выделяться в ротовую полость, при этом усиливая минерализацию эмали и снижая неблагоприятное действие микрофлоры.

Известно, что у подавляющего большинства детей индекс гигиены полости рта варьирует в пределах 3,5 – 4,0 баллов, это свидетельствует о крайне неудовлетворительной очистке зубов, низком уровне гигиенических знаний и навыков. Поэтому любые профилактические мероприятия необходимо начинать с гигиены полости рта.

После обучения детей гигиеническим навыкам и выполнения профессиональной очистки фиссур, следует провести тщательное исследование фиссур визуально, зондом, ультразвуком. Рентгенологическое обследование и трансиллюминация при этом имеют ограниченные возможности в диагностике кариеса и выявлении деминерализации фиссур. Можно использовать аппараты «Диагнодент» (Германия), «СТИЛ» (Россия).

Затем здоровые жевательные зубы готовят к герметизации, проводят по показаниям расшлифовку глубоких фиссур, что улучшает затекание герметика и его сцепление с эмалью. Далее фиссуры обрабатывают протравливающим гелем, смывают водой и высушивают поверхность эмали, затем наносят герметик, отверждают галогеновым светом. Вся процедура на одном зубе, по данным хронометража, занимает 4 – 5 мин. В это же посещение центральные постоянные зубы обрабатывают фторсодержащими препаратами типа Флуоридин № 5, Профлюорид или фосфатсодержащими зубными пастами в течение 15 мин.

Таким образом, результаты комплексных профилактических мероприятий (герметизация фиссур и аппликации противокариозных препаратов) позволили получать существенно более высокий эффект, чем раздельно герметизация фиссур и аппликации фторпрепаратов. Наряду с этим проведенные наблюдения и опыт работы позволили сформулировать и некоторые общие положения, весьма важные для практики.

Основным показанием к проведению герметизации является наличие фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами и предметами гигиены (ежедневная чистка зубов), так как пространство фиссуры несоизмеримо меньше, чем щетинка зубной щетки, и там будет скапливаться мягкий зубной налет. Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса, незаконченная минерализация жевательной поверхности, минимальный срок со времени прорезывания являются существенными дополнительными показаниями, позволяющими врачу выбрать тактику герметизации с целью предотвращения кариеса при составлении плана профилактических мероприятий у конкретного пациента.

Относительным противопоказанием кпроведению метода герметизации фиссур является отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности, отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается мягкий зубной налет. Безусловным противопоказанием герметизации фиссур является наличие обширной кариозной полости на жевательной или контактной поверхности.

Проведение любых профилактических мероприятий должно начинаться с обучения правильному уходу за зубами. Плохая гигиена полости рта является относительным противопоказанием к проведению метода герметизации фиссур. Ребенка вначале необходимо обучить чистке зубов.

Для выбора методики герметизации в условиях поликлиники фиссуры лучше различать по доступности их для визуального осмотра и возможности нанесения герметизирующего материала без пустот по всей поверхности фиссуры, а не по глубине или форме. Исходя из этого, фиссуры можно разделить на открытые, т. е. доступные для визуального осмотра на наличие или отсутствие кариозного поражения, и закрытые, где визуально определить кариес невозможно.

Методика герметизации открытой фиссуры состоит из следующих этапов:

1. Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, ямок, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Проводится на всех поверхностях зуба циркулярными щетками из искусственной щетины, с использованием специальных средств, помогающих удалить мягкий зубной налет, например пастой Клинт, пемзой или полировочной щеточкой без каких-либо препаратов. Если налет не удаляется циркулярной щеткой, можно использовать пескоструйный аппарат. Иногда, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируются начальные проявления кариозного процесса в виде поверхностной деминерализации стенок фиссуры. В этом случае необходимо удалить пораженный слой эмали по всей протяженности стенок фиссуры. При этом не требуется применения местной анестезии. Очищенные и обработанные поверхности должны быть хорошо промыты от пасты и инородных частиц.