Борис Липовецкий - Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей

• Название: Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей
• Автор: Борис Липовецкий
• Жанр: Медицина

Книга содержит современные взгляды на проблему атеросклероза, подтвержденные не только данными литературы, но и собственным клиническим опытом автора. В руководстве описываются последние достижения инструментальной диагностики атеросклероза разных сосудистых локализаций и лечебно-профилактическая тактика, принятая для этих поражений в настоящее время.

Отдельные разделы книги посвящены ведущим факторам риска атеросклероза и факторам, провоцирующим развитие таких опасных осложнений, как инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, мозговой инсульт.

Предлагаемое руководство предназначено для врачей и студентов-медиков, курирующих больных с проявлениями атеросклероза, т.е. для кардиологов, неврологов, сосудистых хирургов, а также терапевтов и семейных врачей, стремящихся поддерживать современный уровень знаний.

---

Полигенные ДЛП распространены гораздо больше, чем моногенные формы ДЛП; они связаны с особенностями структуры нескольких или многих генов, участвующих в регуляции липидного обмена, однако полная идентификация таких генетических нарушений на молекулярном уровне методически очень сложна.

Выраженность нарушений липидного метаболизма, особенно при полигенных ДЛП, кроме генетического профиля, определяется и другими факторами, с которыми сталкивается организм в течение жизни. Это особенности питания, наличие бытовых и профессиональных вредностей, сопутствующих заболеваний. Таким образом, при одном и том же генетическом дефекте клинические проявления могут иметь разную степень выраженности.

В определенных случаях – при вторичных ГЛП или ДЛП – нарушения липидного состава крови не связаны с особенностями генетики, а зависят от тех или иных заболеваний, которыми страдает больной (гипотиреоз, сахарный диабет, хронический нефрозо-нефрит, билиарный цирроз печени и др.).

1.4. Роль эндотелия в генезе атеросклероза

До 1970 – 1980 гг. эндотелий рассматривался только как слой клеток, образующий внутреннюю оболочку сосудов. Затем стало понятно, что здоровый эндотелий обладает противосвертывающими свойствами, обеспечивает нормальную циркуляцию крови, препятствует тромбообразованию (Соколов Е. И., 1987; Атеросклероз коронарных артерий и ИБС, 2004). Постепенно представления об эндотелии расширились, все большее значение стали придавать функциональному состоянию клеток, выстилающих внутренний слой сосудов, их способности продуцировать биологически активные субстанции: простациклин, оксид азота (NO), от которых зависит способность к вазодилатации. Если под влиянием каких-то причин (ГЛП, АГ) наступает дисфункция эндотелия, способность сосудов адекватно реагировать на сосудорасширяющие импульсы значительно ослабевает, ухудшается текучесть крови, нарушаются диффузия кислорода, микроциркуляция, в том числе кровоснабжение самой сосудистой стенки через систему vasa vasorum (Селезнев С. А. [и др.], 1985; Иванов С. Н., Липовецкий Б. М., 1990). Это уменьшает устойчивость эндотелия к повреждающим факторам, в том числе предрасполагает к инфильтрации в сосудистую стенку холестеринсодержащих соединений. С участием гладкомышечных клеток субэндотелия и других привлеченных клеточных элементов постепенно формируется атеросклеротическая бляшка, в избытке вырабатываются цитокины, факторы роста и другие медиаторы, определяющие характер и особенности локального воспаления.

1.5. Роль динамического равновесия между свертывающей системой крови и ее антикоагулянтными свойствами

В поддержании физиологической гемоциркуляции большая роль принадлежит равновесию между свертывающей и антисвертывающей системой крови. Активация свертываемости крови во многом зависит от эндотелия. Как только целостность внутренней оболочки сосуда нарушается или она повреждается (при эрозии бляшки или ее изъязвлении), моментально начинается адгезия тромбоцитов и их агрегация, в процессе которых пластинки деформируются. Конформация кровяных пластинок заставляет их продуцировать биологически активные вещества: тромбоксан, серотонин, адреналин. Наступает каскад коагуляции, в процессе которого надо подчеркнуть два ключевых звена: превращение протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин. Если каскад этих реакций доходит до конца, он завершается образованием тромба. Однако на многих этапах этого процесса тромбообразования возможно противодействие антикоагулянтной системы. Ключевыми участниками этой системы являются эндотелий, способный к антиагрегационной активности, ингибитор сериновых протеаз – антитромбин III, и фибринолитическая активность крови (за счет плазмина, урокиназы).

Динамический баланс между прокоагулянтной активностью и противосвертывающей системой крови способен оградить человека от целого ряда угрожающих жизни осложнений.

1.6. Состояние атеросклеротических бляшек и их влияние на течение атеросклероза

За последние 10 лет патологи внедрили новую характеристику атеросклеротических бляшек, подразделив их на стабильные (относительно спокойные) и нестабильные (опасные). Уже указывалось, что вслед за образованием в интиме холестеринового или липидного ядра развивается своеобразное асептическое воспаление, приводящее к формированию соединительнотканной капсулы. «Судьба» бляшки может сложиться по-разному. Одни бляшки надолго остаются плоскими, фиброзными, мало влияют на кровоток; другие быстро растут, занимают большую площадь, приобретают многослойность, объем, вдаются в просвет сосуда, нарушают его проходимость. Их поведение будет зависеть от интенсивности новой волны инфильтрации модифицированных ЛПНП в бляшку, от темпа пролиферации гладкомышечных клеток, миграции к этому очагу моноцитов, от прочности капсулы. Эта прочность, в частности, зависит от активности протеаз, которые выделяются моноцитами (и могут ее нарушить), и от величины липидного ядра. Чем больше ядро бляшки, чем менее прочна капсула, тем больше шансов для ее изъязвления, тем бляшка менее стабильна. Нестабильность бляшки чревата ее разрушением и попаданием ее содержимого в кровоток, эмболией, регионарным сосудистым спазмом, пристеночным или окклюзионным тромбозом (Грацианский Н. А., 1989, 1997).

В последние годы биохимики разработали методы определения высокочувствительного С-реактивного белка в плазме крови и фосфолипазы А2 [А.И.Каминный и др., 2012]. Эти показатели отражают активность воспалительного процесса в атеросклеротических бляшках, так что их высокая активность может служить предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в недалеком будущем. В связи с этим особое значение надо придавать биохимическому определению этих ферментов в плазме крови в каждодневной практике у больных с ИБС и с другими локализациями атеросклероза.

Распад бляшки может привести к серьезным осложнениям: эмболическому мозговому инсульту, острому коронарному синдрому, острому инфаркту миокарда и др.

В наше время состояние бляшек и их некоторые морфологические особенности описывают не только патологоанатомы. Благодаря ультразвуковому методу обследования появилась возможность более точно оценивать размеры и состояние бляшек в сосудах (в том числе изнутри сосуда, путем внутрисосудистого введения ультразвуковых микродатчиков), определять такой показатель, как толщина комплекса интима-медиа. Наиболее доступно рассчитывать этот показатель на сонных артериях, где его толщина не должна превышать 0,8 мм. При атеросклерозе происходит нарушение дифференциации этих слоев с увеличением толщины комплекса интима-медиа до 1,5 мм и более. Этот показатель стали использовать как маркер атеросклероза, а его мониторинг позволяет следить за направлением процесса: идет ли прогрессирование, стабилизация или регресс атеросклероза.

Чтобы составить представление об интракраниальных сосудах мозга, чаще всего используют метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) (по сосудистой программе). О прижизненном состоянии коронарного русла уже давно судят по картине рентгеноконтрастной коронарной ангиографии.

1.7. Можно ли рассчитывать на регресс атеросклероза?

Принципиальная возможность регресса атеросклероза у человека впервые была показана в работах К. Г. Волковой (1946). В жестокие годы ленинградской блокады при вскрытиях умерших от алиментарной дистрофии автором было констатировано рассасывание холестериновых отложений в бляшках, их редукция, а также отсутствие свежих атеросклеротических поражений.

Внедрение новых гиполипидемических препаратов в современную врачебную практику за последние 15 – 20 лет значительно расширило возможности терапевтического влияния на течение атеросклероза. Новые лекарственные средства – статины оказывают благотворное влияние на эндотелиальные клетки и нормализуют липидный состав крови. С помощью статинов у многих больных атеросклерозом удается добиться ощутимых положительных результатов и вызвать регрессию атеросклероза в отдельных сосудистых регионах (Brown B. [et al.], 1990; Waters D., Lesperance J., 1991).

В одной из этих работ мужчины (146 человек в возрасте до 62 лет) с высоким риском прогрессирования ИБС, с доказанным ангиографией коронарным атеросклерозом были разделены на 3 группы и наблюдались 2,5 года. Мужчинам двух опытных групп проводилась активная гиполипидемическая терапия (ниацин и колестипол или ловастатин), мужчины контрольной группы получали плацебо. По прошествии 2,5 лет коронарная ангиография повторялась и проводилась сравнительная количественная оценка результатов коронарной ангиографии.

В контрольной группе больных, не получавших гиполипидемических препаратов, в 46 % отмечено прогрессирование изменений в коронарных сосудах; спонтанная регрессия процесса в этой группе была выявлена у 11 % обследованных.