Борис Липовецкий - Наследственные дислипидемии

• Название: Наследственные дислипидемии
• Автор: Борис Липовецкий
• Жанр: Медицина

Краткое руководство по клинической генетике дислипидемии знакомит с патогенезом дислипидемии, диагностикой и современными подходами к их коррекции. Каждый тип нарушения липидного состава крови проиллюстрирован клиническими примерами, что делает представленный материал доступным для всех практикующих врачей.

Особое внимание уделено антиатерогенным липопротеидам, роль которых обычно недооценивается, но часто определяет течение и прогноз дислипидемических состояний.

В руководстве сопоставлено течение моногенных и полигенных гиперхолестеринемий, проанализирован эффект лечения больных в этих двух группах.

Данное руководство пополнит знания врачей по липидологии и позволит более успешно заниматься профилактикой и лечением атеросклероза и его осложнений со стороны сердца, мозга, аорты и артерий нижних конечностей.

Предназначено для практикующих врачей различных специальностей – терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, сосудистых хирургов, эндокринологов, неврологов – и студентов медицинских вузов.

---

Пример № 4.

Больной Василий И., 44 года, водолаз. В прошлом спортсмен, занимавшийся подводным плаванием до 32 лет. Отец и мать умерли от онкологических заболеваний, два родных брата здоровы, двое детей (16 и 17 лет) жалоб на здоровье не предъявляют, но специального обследования не проходили.

Год назад стал отмечать у себя быстро проходящий дискомфорт за грудиной, если начинал спешить и боялся опоздать к назначенному времени. Бросил курить. На ЭКГ в покое умеренно выраженные нарушения процессов реполяризации миокарда в III отведенииивaVF.Проведена проба на велоэргометре, показавшая высокую толерантность к физической нагрузке, при которой больной достиг намеченной частоты сердечных сокращений без ангинозных болей и без значимых изменений ЭКГ.

При исследовании крови выявлено повышение уровня ХС (374 мг/дл) и, особенно, ТГ (2008 мг/дл). Концентрацию ХС ЛПВП определить не удалось. Сыворотка крови была равномерно мутной, слой ХМ не выявлялся. Уровень глюкозы крови натощак – в пределах нормы (5,5 ммоль). Диагностирован IV тип ГЛП с начальными проявлениями ИБС, проявившейся стенокардией I функционального класса.

Резюме. Пример демонстрирует ГЛП с выступающей на первый план гипертриглицеридемией (содержание ХС примерно в 5 раз меньше, чем содержание ТГ). В течение последнего времени у больного начались стертые проявления ИБС. Больной в связи со своей особой профессией (водолаз) нуждается в переводе на другую работу, не связанную с большими физическими и эмоциональными нагрузками. Рекомендовано провести коронарную ангиографию и начать лечение фибратами.

Поскольку данный пример может считаться редким из-за очень высокого уровня ТГ, приведем еще один, более типичный (с точки зрения липидного состава крови) пример IV типа ГЛП, хотя этот случай отличается необычно тяжелым клиническим течением (для данного типа ГЛП).

Пример № 5.

Больной Александр С., 41 год. В возрасте 34 лет перенес свой первый трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда с исходом в аневризму, но после этого чувствовал себя удовлетворительно и сохранял трудоспособность (работа над инженерными проектами). Через 7 лет, в возрасте 41 года, появилась стенокардия напряжения II функционального класса, а вскоре развился затяжной сердечный приступ, после которого больной, не пожелав госпитализироваться, уехал в командировку. Лишь месяц спустя, когда стали появляться приступы удушья по ночам, у больного был диагностирован новый инфаркт миокарда на задненижней стенке левого желудочка.

Указаний на артериальную гипертензию в анамнезе нет. О наследственных особенностях семьи больного сведения не сохранились. Больной никогда не курил, алкоголем не злоупотреблял. Артериальное давление колебалось около 130/75 мм рт. ст. Данных за сахарный диабет не было.

Липиды крови: общий ХС – 232 мг/дл, ТГ – 269 мг/дл, ХС ЛПВП – 40 мг/дл, ХС ЛПНП – 138 мг/дл, коэффициент атерогенности – 4,8 ед.

Поскольку эти события происходили в 1980-х годах, реально было назначить из гиполипидемических препаратов только мисклерон, на фоне которого липидный спектр крови несколько улучшился: общий ХС крови – 211 мг/дл, ТГ – 175 мг/дл, ХС ЛПВП – 41 мг/дл, ХС ЛПНП – 135 мг/дл, коэффициент атерогенности – 4,1 ед.

Далее у больного прогрессировала сердечная недостаточность, от которой он скончался в возрасте 43 лет.

Резюме. В данном случае у больного с IV типом ГЛП в очень молодом возрасте (34 года) развился острый инфаркт миокарда с исходом в аневризму, что сыграло роковую роль в его дальнейшей судьбе. В тот период времени коронарная ангиография и аортокоронарное шунтирование были недоступны.

Данный пример все же нельзя считать достаточно характерным для этого типа ГЛП (в связи с тяжестью клинических проявлений), но он показывает, что даже умеренный атерогенный сдвиг в липидном составе крови может повлечь за собой катастрофические последствия. Других явных факторов риска у больного не было найдено. Возможно, у него имелось наследственное предрасположение к раннему поражению коронарного русла или иные неизвестные нам генетические факторы (особенности), которые могли способствовать такому раннему и тяжелому течению атеросклероза.

Обычно IV тип ГЛП протекает не так тяжело.

V тип ГЛП по липидному составу крови почти не отличается от I типа, т. е. при V типе ГЛП тоже наблюдается высокое содержание ТГ, ЛПОНП и ХМ. Повышен и уровень ХС крови. Как правило, этому типу ГЛП сопутствует выраженное нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет II типа. В отличие от I типа ГЛП, V тип развивается в зрелом возрасте, гепатолиенальный синдром выражен менее отчетливо (печень и селезенка увеличены умеренно). Приводим пример.

Пример № 6.

Больной В. С-ров, 51 год, жалуется на частые боли в брюшной полости, неустойчивый стул, вздутие живота. Установлен диагноз хронического панкреатита. В течение нескольких лет знает о повышении сахара крови, который натощак колеблется в пределах 7,5 – 10,0 ммоль/л. Соблюдает диету с ограничением углеводов, принимал маннинил, в последнее время перешел на лечение букарбаном.

Общее состояние больного вполне удовлетворительное, работает на физической работе (плотник). Со стороны сердца особых жалоб нет, за исключением периодических подъемов артериального давления до 160/90 мм рт. ст., но чаще оно определяется на уровне 130/80 мм рт. ст. На ЭКГ – картина полублокады левой ножки пучка Гиса. Живот несколько вздут, пальпируется плотноэластический, безболезненный край селезенки, выступающий на 3 см из-под левого реберного края. Печень с заостренным краем, выступает на 1,0 – 1,5 см из правого подреберья.

Мать больного умерла в период блокады Ленинграда, отец погиб на фронте.

Исследование липидного состава крови выявило резкую гиперлипидемию: ХС – 585 мг/дл, ТГ – 4000 мг/дл. Сыворотка крови мутная, после стояния пробирки в холодильнике в ее верхней части образуется довольно толстый слой ХМ.

Обследован сын больного, 27 лет, у которого патологии не выявлено, липидный состав крови без отклонений от нормы: общий ХС – 143 мг/дл, ТГ – 64 мг/дл, ХС ЛПВП – 54 мг/дл, коэффициент атерогенности – 1,6 ед.

Больному было назначено лечение фибратами (безалип), на фоне приема которых уровень общего ХС снизился до 269 мг/дл, уровень ТГ – до 1236 мг/дл. Через 3 года наблюдения связь с больным прервалась.

Резюме. У больного диагностирован V тип ГЛП (повышенный уровень ХС и очень высокое содержание ТГ, мутная сыворотка, слой ХМ). Характерны поздно возникшие нарушения в состоянии здоровья (после 40 лет) в противоположность I типу ГЛП; констатируется умеренная спленомегалия; заболевание осложнилось нарушением толерантности к углеводам, а затем и сахарным диабетом II типа. Все это весьма типично для данного типа ДЛП.

Что касается наследственности, то проследить эту линию у данного больного не удается, но этого следовало ожидать, поскольку генетический дефект, от которого зависят имеющиеся у больного нарушения, носит характер рецессивного. Это означает, что его родители, очевидно, имели лишь по одному мутантному аллелю и у них заболевание не проявлялось.

Отдельного рассмотрения заслуживает семейная комбинированная ГЛП (Familial Combined Hyperlipidemia – FCH). Этот вид ГЛП может проявляться у членов одной и той же семьи по-разному, то есть разными фенотипами: у одного из членов семьи развивается только ГХС, у другого на первый план выступает ГТГ, у третьего ГЛП проявляется сочетанием ГХС и ГТГ (Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1995). FCH представляется как аутосомная доминантная патология, при которой идет гиперпродукция апоВ-содержащих липопротеидов. Варианты FCH в основном зависят от путей катаболизма этих липопротеидов.

При семейной комбинированной ГЛП обнаружена мутация гена, контролирующего продукцию особого транскрипционного фактора (синтезирующего РНК) — Upstream Stimulatory Factor-1 (USF-1). Этот фактор тесно взаимодействует с другими генами, влияющими на метаболизм липидов и глюкозы (Peltonen L. [et al.], 2006). Если количество производимого USF-фактора не соответствует физиологически необходимой дозе, то нарушается работа других генов, кодирующих воспроизводство многих белков, активно участвующих в обмене и транспорте липидов и глюкозы (АВСА-1, апоА2, апоС3, апоЕ и др.).

По данным финских авторов (Pajukanta P. [et al.], 2004), семейная комбинированная ГЛП лежит в основе 10 % случаев ИБС, связанных с мутантным геном USF-1 – регулятором работы других генов. Этот мутантный ген был обнаружен при обследовании финских семей, в которых отмечались частые случаи ранних инфарктов миокарда.

Оказалось, что этот же генетически детерминированный дефект является причиной не только семейной комбинированной ГЛП, но и метаболического синдрома (Мандельштам М. Ю., Васильев В. Б., 2008).

Приведенная выше фенотипическая классификация гиперлипидемий составлялась в 1965 г., когда о ЛПВП было мало известно, в связи с чем эта важнейшая составляющая липидного спектра крови не получила отражения в указанной классификации.