Василий Малышев - Переломы челюстей

• Название: Переломы челюстей
• Автор: Василий Малышев
• Жанр: Медицина

В книге приведены сведения о частоте и причинах возникновения переломов челюстей. Подробно разобраны симптоматология переломов, методы клинического и рентгенологического обследования больных на госпитальном этапе и в стационаре. Изложены методики транспортной и лечебной иммобилизации отломков челюстей, вопросы специального ухода и лечебного питания, а также общие и местные мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов. Описана лечебная тактика при оказании помощи наиболее тяжелой категории пострадавших с сочетанными повреждениями челюстей и других областей тела. Большое внимание уделено разбору диагностических, лечебных и организационных ошибок на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным с переломами челюстей. Подробно анализируются ошибки и осложнения, встречающиеся в период стационарного лечения, а также при амбулаторном долечивании. Приведены рекомендации по их предупреждению.

Книга рассчитана на врачей-стоматологов, хирургов и травматологов.

2-е издание, переработанное.

---

С каждым годом множатся ряды занимающихся спортом. Спорт становится достоянием миллионов. В связи с этим не исключается возможность некоторого увеличения спортивного травматизма, особенно среди лиц, впервые приобщившихся к физической культуре и спорту. Вследствие этого правильная организация и методика проведения занятий, обеспечение необходимым спортивным инвентарем, строгий контроль за техническим оснащением спортивных мероприятий, обеспечение надежной страховки и врачебного контроля – вот основные профилактические мероприятия спортивного травматизма.

Среди причин возникновения повреждения челюстей следует отметить травматическое удаление зубов в поликлинических условиях, приводящее к перелому нижней челюсти.

Как и многие авторы, мы отметили определенную сезонность травматизма. Так, большее число больных с переломами нижней челюсти поступает в летние месяцы. Увеличение числа челюстно-лицевых повреждений происходит в теплое время года в основном за счет бытового травматизма.

Сроки поступления больных с переломами челюстей в клинику различны. При изолированных переломах нижней челюсти в первые сутки после травмы госпитализировано лишь 52,7 % пострадавших (при изолированных переломах верхней челюсти – 56,1 %). При тяжелой травме челюстно-лицевой области, сочетающейся с повреждениями других областей тела, по наблюдениям А. В. Лукьяненко (1978), в первые 6 ч поступило 90 % пострадавших, причем 71 % – через 1 – 3 ч после травмы. В первые трое суток после травмы в стационар поступило, по данным Т. М. Лурье (1969), 74,6 % больных, В. В. Иванова (1970) – 78,3 %, Г. П. Ионидиса (1976) – 78 %. Удельный вес поступивших в первые сутки колебался от 40 до 50 %.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Под воздействием травмирующего фактора переломы могут возникнуть на любом участке тела или ветви нижней челюсти (рис. 1). По количеству изломов различают одиночные, двойные и множественные переломы. Кроме того, переломы могут быть односторонними и двусторонними. По данным литературы, частота одиночных переломов нижней челюсти составляет 37,8 – 82 %, двойных – 35,3 – 43,4 %, множественных – 2,1 %. В наших наблюдениях одиночные переломы встречались чаще (54,4 %), чем двойные и множественные (45,6 %). Двойные переломы были как односторонними, так и двусторонними. Односторонние повреждения при двойных переломах нижней челюсти встречаются сравнительно редко; по нашим данным, они составили 13,8 %, причем левая половина челюсти страдает несколько чаще, чем правая.

Рис. 1. Частота повреждений на отдельных участках нижней челюсти:

по оси ординат — %; по оси абсцисс – зубы; св – собственно ветвь; во – венечный отросток; ос – основание мыщелкового отростка; ше – шейка; сг – суставная головка

Одиночные переломы нижней челюсти делят на переломы тела челюсти (в пределах зубного ряда) и переломы ветви. Говоря об одиночных переломах тела челюсти, сопровождающихся нарушением непрерывности нижнечелюстной кости, в практическом отношении целесообразно выделять три области повреждений: центральный, боковой отделы и область угла челюсти. Как и В. С. Дмитриева (1966), мы считаем такое деление удобным с точки зрения диагностики и выбора метода лечения:

– переломы центрального (подбородочного) отдела (эта область отграничивается от боковых отделов лунками клыков);

– переломы бокового отдела (начинаясь за лункой клыка, эта область простирается до 7-го зуба);

– переломы в области угла (на альвеолярном отростке эта область ограничивается зоной между 7-м и 8-м зубами и лункой 8-го зуба).

По нашим наблюдениям, одиночные переломы наиболее часто встречались в области угла челюсти (63,3 %), причем чаще слева. Большинство переломов угла нижней челюсти было связано с лункой 8-го зуба.

Переломы ветви нижней челюсти составляют 23,9 % от общего числа одиночных переломов. Как правило, не сопровождаются повреждением мягких тканей и являются закрытыми. При переломах ветви мы различаем повреждения собственно ветви, венечного и мыщелкового отростков. При одиночных переломах чаще встречаются повреждения левой ветви (56 %), чем правой. Наиболее часто повреждается мыщелковый отросток (90,3 %), затем собственно ветвь (6,1 %) и венечный отросток (3,6 %).

Как и многие авторы, при переломах мыщелкового отростка мы различаем повреждения основания, шейки и головки. Наиболее часто повреждается основание (80 %). В то время, как при переломах основания чаще страдает левая сторона (56,1 %), повреждения шейки и головки распределяются относительно равномерно на обеих ветвях нижней челюсти.

Все одиночные переломы венечного отростка сопровождаются повреждениями скуловой дуги.

При двойных переломах нижней челюсти отмечаются различные сочетания изолированных повреждений только тела или ветви. Двойные переломы в области тела (в пределах зубного ряда) наблюдались в 55 % случаев, при одновременном повреждении тела и ветви – в 42 %, а обеих ветвей – в 3 %. При двойных переломах тела челюсти область угла была наиболее частой зоной повреждения, а при одновременном переломе ветви и тела такой областью является основание мыщелкового отростка. Переломы шейки отростка чаще сопровождаются повреждением центрального отдела.

При переломах верхней челюсти наблюдались следующие локализации повреждений: переломы альвеолярного отростка (62,5 % больных), поперечные переломы (2 %), сагиттальные переломы (7,1 %), суборбитальные переломы (5,6 %), суборбитальные переломы с одновременным повреждением одной скуловой кости (10,7 %), суббазальные переломы (8,1 %), проникающие ранения стенок верхнечелюстной пазухи и тела челюсти (4 %) [Янченко, 1972].

Говоря о классификации переломов челюстей, следует отметить, что наибольшие трудности возникают при систематизации повреждений верхней челюсти. Верхняя челюсть составляет единое целое с другими костями лицевого и мозгового черепа, и при различных локализациях перелома, в силу того что кости соединяются костными швами, нередко вместе с верхней челюстью повреждаются и интимно связанные с ней костные образования. В настоящее время появляется все больше сторонников введения в клиническую практику термина «переломы средней зоны лица» вместо «переломы верхней челюсти». Однако, учитывая то обстоятельство, что в большинстве учебников, руководств и пособий по травматологии челюстно-лицевой области, которыми пользуются специалисты, сохранен термин «переломы верхней челюсти», мы также будем придерживаться его.

ТРАВМЫ ЗУБОВ 1

После одномоментной (острой) травмы больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании или дотрагивании до «причинного» зуба. Боль четко локализована, гиперемии и отека слизистой оболочки переходной складки на уровне «причинного» зуба нет или они выражены незначительно. Необходимо выяснить дату и характер травмы, а также направление удара.

При осмотре важно обратить внимание на положение зуба в зубном ряду (внедрен, выдвинут, смещен, откол коронковой части и т. п.), цвет зуба (розовый – при кровоизлиянии в пульпе зуба, серо-коричневый – результат кровоизлияния в пульпе при поздних сроках обращения больного за медицинской помощью), определить, имеют ли место повреждения лунки зуба или альвеолярной дуги челюсти. Целесообразно провести рентгенологическое обследование, чтобы четко определить положение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.

При ушибе зуба и отсутствии изменения цвета коронки зуба тактика выжидательная. Спустя 5 – 7 дней выполняют электроодонтометрию (ЭОМ) зуба, и при нормальных показаниях (2 – 4 мкА) вмешательство не требуется. Если спустя неделю сохраняются показатели ЭОМ в пределах 20 – 50 мкА («шоковое» раздражение пульпы), то через 5 – 10 дней требуется повторная ЭОМ. При некротизации пульпы – соответствующее эндодонтическое лечение зуба.

Непосредственно после ушиба зуба можно осуществить его иммобилизацию и вывести зуб из прикуса.

При подвывихе зуба, когда возможно сдавление сосудисто-нервного пучка зуба, целесообразно также осуществить иммобилизацию зуба и динамическое наблюдение с обязательной ЭОМ.

При вывихе зуба после анестезии и эндодонтического лечения необходимо поставить зуб в правильное положение и осуществить его иммобилизацию с помощью проволочной шины или шины из быстротвердеющей пластмассы. Можно назначить УВЧ, тепловые ротовые ванночки. Спустя 2 – 4 недели шины снимают и при необходимости осуществляют пришлифовывание зуба. Если при вывихе зуба невозможно осуществить его реплантацию, зуб удаляют.

При переломах корня зуба тактика врача-стоматолога различна: