Коллектив авторов - Диффузные болезни соединительной ткани

• Название: Диффузные болезни соединительной ткани
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Издание посвящено большой группе заболеваний соединительной ткани, содержит современные сведения о распространенности, этиопатогенезе, клинических проявлениях, диагностике и принципах лечения таких заболеваний, как дерматомиозит (полимиозит), системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Шегрена, ревматическая полимиалгия и системные васкулиты. Особое внимание уделено классификации рассматриваемых заболеваний, международным критериям их верификации, а также профилактике их возникновения и диспансеризации.

Руководство предназначено для ревматологов, терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и студентов медицинских вузов.

---

2. Слабость проксимальных мышц (верхних или нижних конечностей и туловища).

3. Повышенный уровень сывороточной КФК или альдолазы.

4. Боль в мышцах при надавливании или спонтанная.

5. Патологические изменения, выявляемые при ЭМГ (короткие многофазовые потенциалы, фибрилляции и псевдомиотонические разряды).

6. Обнаружение анти-Jo-l (гистадил-tRNA синтетаза) антител.

7. Недеструктивный артрит или артралгии.

8. Признаки системного воспаления (лихорадка > 37 °С, увеличение СРБ или СОЭ > 20 мм/ч по Вестергрену).

9. Миозит, обнаруженный в биоптате мышцы (инфильтрация скелетной мышцы с воспалительными клетками и фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов с неравномерным замещением волокон фиброзом).

При наличии хотя бы одного кожного изменения и, как минимум, четырех критериев (2 – 9) дерматомиозит весьма вероятен (чувствительность 94,1 % и специфичность изменения кожи 90,3 %).

При наличии, как минимум, четырех критериев (2 – 9) весьма вероятен полимиозит (чувствительность равна 98,9 % и специфичность ДМ и ПМ по сравнению со всеми контрольными заболеваниями равна 95,2 %).

Примерная формулировка диагноза:

Первичный идиопатический дерматомиозит, подострое течение, активность равна 2.

Паранеопластический дерматомиозит, острое течение, активность равна 3. Рак левого верхнедолевого бронха.

Дифференциальная диагностика. Несмотря на характерную клиническую картину ДМ, его диагностика, особенно в начале заболевания, представляет определенные трудности. Постановке диагноза ДМ (ПМ) нередко предшествуют ошибочные диагнозы. При наличии кожной симптоматики преобладают «дерматологические», а при мышечной – «неврологические» диагнозы. Наиболее типичны среди них дерматит, аллергический отек, рожистое воспаление, нейродермит, эритродермия, инфекционный миозит, полиневрит, полиомиелит, псевдобульбарный синдром, myasthenia gravis, a также диагнозы аллергических и инфекционных заболеваний, других системных заболеваний соединительной ткани, чаще всего – СКВ.

По данным В. И. Мазурова и И. Б. Беляевой (2005), анализ ошибочных диагнозов у 100 больных идиопатическим и 30 больных опухолевым ДМ (ПМ) выявил ошибочную диагностику почти у всех больных, причем правильному диагнозу у ряда из них предшествовало 3 – 4 и более ошибочных. Следует иметь в виду возможность развития ДМ (ПМ), когда поражение мышц не выявляется клинически, но имеются характерные кожные признаки заболевания (периорбитальный гелиотропный отек, высыпания, синдром Готтрона). В этих случаях сохраняют значение лабораторные исследования (для выявления субклинически протекающего миозита) и биопсия кожи для выявления характерных для ДМ (ПМ) изменений.

Важно не только установить диагноз ДМ (ПМ), но и определить его клиническую форму, провести сложную дифференциальную диагностику первичного (идиопатического) и вторичного (опухолевого) ДМ (ПМ), дифференцировать и исключить другие состояния, сопровождающиеся поражением скелетных мышц. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность развития вторичных полимиозитов или миопатий.

Вирусный полимиозит. При вирусных инфекциях часто наблюдаются миалгии, возможно обусловленные воспалительными изменениями в мышцах. Острые ПМ описаны при вирусном гриппе, чаще в детском возрасте. На электромиограмме особых изменений не обнаруживают, но уровень КФК в сыворотке крови значительно повышается (в 10 – 15 раз в 2/3 случаев), при биопсии мышц выявляют картину неспецифической миопатии или воспалительную инфильтрацию с некрозом мышечных волокон. Различия морфологических характеристик, по-видимому, отражают активность и выраженность патологии мышц, что в значительной мере соответствует клиническим параметрам. Подострый миозит иногда наблюдается при кори, краснухе и при вакцинации с использованием живой вакцины. Вирус Коксаки также сопровождается воспалительным поражением мышц, а ЕСНО-вирусная – острой вакуольной миопатией. Вирусоподобные частицы нередко находят при хроническом ПМ.

Бактериальный пиогенный миозит в виде абсцессов в области мышц чаще связан со стрептококковой и стафилококковой флорой. В редких случаях газовой гангрены и лепры инфицируются мышцы с развитием миозита.

Паразитарная инфекция (трихинеллез, шистосомоз, цистицеркоз и др.) иногда вызывает поражение мышц, сходное с ДМ (ПМ). Токсоплазмоз также может быть причиной острого или подострого миозита ДМ (ПМ); при его диагностике и дифференциальной диагностике необходимо определение антител и других реакций к токсоплазме.

Фокальный нодулярный миозит может быть острым или хроническим. Последний по клиническим проявлениям ближе к ДМ (ПМ). Гистологически, помимо воспалительных изменений, иногда выявляют инфаркты скелетных мышц.

Гигантоклеточный миозит обычно является симптомом различных гранулематозных состояний, включая туберкулез, саркоидоз, в редких случаях проявляется самостоятельно. Может сочетаться с гигантоклеточным миокардитом, миастенией и тимомой. При биопсии мышц обнаруживают многоядерность мышечных волокон, регенеративные изменения с участием миофибробластов, в редких случаях – гранулемы.

При ревматической полимиалгии, которая нередко сочетается с явлениями гигантоклеточного височного артериита, преобладают боли, а не мышечная слабость, как при ДМ (ПМ); отсутствуют картина истинного ПМ, его лабораторные признаки, но выражено ограничение движений, что может стать причиной постановки ошибочного диагноза идиопатического ПМ или ДМ.

Эозинофильный миопатический синдром включает в себя идиопатические эозинофильные миопатии (миозиты) и миопатии, индуцированные внешнесредовыми факторами – лекарствами (L-триптофан), токсическими, паразитарными и др. Идиопатические эозинофильные миопатии подразделяют на фокальный эозинофильный миозит, эозинофильный перимиозит и эозинофильный ПМ. Последний имеет системные проявления (возможно поражение кожи, сердца, синдром Рейно); морфологически – характерна диффузная инфильтрация пораженных мышц эозинофилами. Положительно реагирует на лечение кортикостероидами.

Эозинофильный миалгический синдром, близкий эозинофильному фасцииту, нередко развивается после применения L-триптофана, характеризуется периферической эозинофилией и преобладанием болевого синдрома в клинической картине заболевания.

Возможны ДМ (ПМ) и при других заболеваниях соединительной ткани, в частности при ССД, СКВ, в отдельных наблюдениях – при РА и саркоидозе. При развитии медикаментозной аллергии и сывороточной болезни также нередко развивается миозит (ПМ) как одно из проявлений общей гиперэргической реакции.

Следует также иметь в виду возможность развития вторичного ПМ при различных миопатиях: первичных мышечных дистрофиях, включая фасциоскапулобедренную и др. При биопсии может обнаруживаться воспалительная инфильтрация, чаще интерстициальная, но иногда и периваскулярная. Лечение этих больных кортикостероидами (даже в больших дозах и длительно) обычно не дает существенного эффекта.

Различные эндокринопатии (гиперкортизонизм, гипер- и гипотиреоидизм) и метаболические нарушения могут сопровождаться развитием миопатии. Известны алкогольная миопатия, миопатия, связанная с нарушением липидного метаболизма или дефицитом карнитин-пальмитин-трансферазы и др.

Основные группы заболеваний с поражением мышц иного генеза, с которыми проводят дифференциальную диагностику при ДМ (ПМ) (Мазуров В. И., Беляева И. Б., 2005):

1) денервационные состояния: спинальная мышечная атрофия, боковой амиотрофический склероз;

2) поражение нейромышечного соединения: синдром Итона – Ламберата, myastenia gravis;

3) генетическая мышечная дистрофия: лицелопаточноплечевая (бедренная), дистальная, окулярная и др.;

4) миотонические заболевания: миотоническая дистрофия, врожденная миотония;

5) врожденные миопатии: митохондриальная, центронуклеарная и др.;

6) гликогеновые болезни: мальтозо-дефицитная, начинающаяся во взрослом возрасте, болезнь Мак-Ардля (мышечная форма гликогеноза);

7) нарушения липидного обмена: карнитин-дефицит, карнитин-пальмитин-трансферазный дефицит и др.;

8) периодический паралич;

9) оссифицирующий миозит – генерализованный и локальный;

10) эндокринные миопатии: гипотиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, болезнь Кушинга, болезнь Аддисона, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, миопатия, обусловленная дефицитом витамина D, гипокалиемия, гипокальциемия;

11) метаболические миопатии: уремия, печеночная недостаточность;

12) токсические миопатии: острый и хронический алкоголизм; лекарственная миопатия (включая D-пеницилламин, хлорохин, эмитин и др.);