Владимир Мирский - Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)

• Название: Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)
• Автор: Владимир Мирский
• Жанр: Руководства

Настоящее руководство подготовлено ведущими учеными Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова и Северо-Западного института андрологии с учетом возросшего в последние годы интереса к андрологическим заболеваниям у детей и подростков. Наиболее подробно рассматриваются вопросы, связанные с регуляцией репродуктивно-половой системы, лабораторной диагностикой и лечением андрологических заболеваний, вызванных скрытыми инфекциями. Особое внимание уделяется эндокринной патологии, влияющей на репродуктивную функцию будущих мужчин, факторам риска возникновения андрологической патологии и организационным основам андрологической службы для детей и подростков.

Книга предназначена педиатрам и узким специалистам в детском поликлиническом звене, хирургам, урологам, гинекологам, эндокринологам и микробиологам, занимающимся проблемами репродуктивных нарушений в центрах семьи и брака, а также будет полезна врачам, работающим в стационарах с детьми подросткового и юношеского возраста. Руководство рекомендовано организаторам системы здравоохранения и всем, кто интересуется современными проблемами андрологии.

---

3.4.2. Патологические состояния, связанные с повышением секреции ПРЛ.

3.4.2.1. Заболевания, приводящие к нарушению функции гипоталамуса:

– инфекции (менингит, энцефалит и др.);

– гранулематозные и инфильтративные процессы (саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулез и др.);

– опухоли (глиома, менингиома, краниофарингиома, герминома и др.);

– травмы (разрыв ножки мозга, кровоизлияние в гипоталамус, блокада портальных сосудов);

– метаболические нарушения (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность).

3.4.2.2. Поражение гипофиза:

– пролактинома (микро- или макроаденома);

– идиопатическая форма гиперпролактинемии;

– смешанная соматотропно-пролактиновая аденома;

– другие опухоли (соматотропинома, кортикотропинома, тиротропинома, гонадотропинома);

– синдром пустого турецкого седла;

– краниофарингиома;

– гормонально-неактивная, или «немая», аденома;

– аденомы гипофиза, сочетающиеся с гипопитуитаризмом;

– интраселлярная герминома, менингиома, киста или киста кармана Ратке.

3.4.2.3. Другие заболевания:

– первичный гипотиреоз;

– эктопированная секреция гормонов;

– врожденная гиперплазия коры надпочечников;

– хроническая почечная недостаточность;

– цирроз печени;

– herpes zoster;

– повреждения грудной клетки: перелом ребер и другие травмы.

3.4.2.4. Лекарственные препараты:

– блокаторы дофамина: сульпирид, метоклопрамид, домперидон, нейролептики, фенотиазиды;

– антидепрессанты: имипрамин, амитриптиллин, галоперидол;

– блокаторы кальциевых каналов: верапамил;

– адренергические ингибиторы: резерпин, альфа-метилдофа, альдомет, карбидофа, бензеразид;

– эстрогены;

– блокаторы Н2-рецепторов: циметидин;

– опиаты и кокаин;

– тиролиберин и др.

3.4.3. Гипогонадизм, связанный с тотальной недостаточностью гипофиза при гипофизэктомии.

3.4.4. Ятрогенный и лекарственный гипогонадизм.

3.5. Гипогонадизм, обусловленный резистентностью органов-мишеней:

– недостаточность рецепторов к андрогенам;

– синдром полной резистентности к андрогенам;

– синдром тестикулярной феминизации, или синдром Морриса;

– синдром неполной резистентности к андрогенам и синдром Рейфенштейна;

– микропенис (синдром микрогенитализма);

– недостаточность 5á-редуктазы типа 2.

3.6. Симптоматический гипогонадизм, формирующийся на фоне системных заболеваний:

– декомпенсированный сахарный диабет;

– цирроз печени;

– заболевания коры надпочечников;

– заболевания щитовидной железы с тиреотоксикозом и гипотиреозом;

– микроэлементозы;

– неврологические заболевания;

– состояния хронического стресса;

– нарко- и токсикомания (в т. ч. алкоголизм);

– почечная недостаточность;

– серповидноклеточная анемия; саркоидоз и др.

4. Травматические повреждения половых органов и их последствия:

– закрытые и открытые травмы (перелом, травматическая ампутация, ушиб, контузия, размозжение, отрыв, вывих и др.) наружных половых органов:

а) полового члена;

б) мошонки;

– закрытые и открытые травмы (ушиб, контузия, размозжение, отрыв, вывих и др.) внутренних половых органов:

а) яичек;

б) придатков;

в) семенных канатиков;

– закрытые и открытые травмы промежности.

5. Новообразования гениталий:

– злокачественные новообразования:

а) яичка неспустившегося;

б) яичка низведенного (опущенного);

в) придатка яичка;

г) семенного канатика;

д) мошонки;

– доброкачественные новообразования:

а) яичка;

б) придатка яичка;

в) жировой ткани семенного канатика;

г) мошонки;

д) других мужских половых органов.

6. Сосудистые и неврологические заболевания:

– варикоцеле;

– пубертатная боль в яичке («невралгия яичка», орхалгия, тестодиния);

– простатодиния;

– состояние после перекрута яичка;

– энурез.

7. Ургентные андрологические состояния:

– перекрут и некроз гидатид яичка;

– перекрут и некроз придатка яичка;

– парафимоз;

– перекрут яичка.

8. Ятрогенные заболевания:

– отдаленные последствия хирургических вмешательств на мочеполовой диафрагме, мочевом пузыре;

– интеркуррентные заболевания и ятрогенные последствия активной терапии (антибиотики, гормональные препараты);

– гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур;

– одно- и двустороннее неопущение яичек после оперативного лечения.

9. Сексуальные расстройства у юношей-подростков (синдромы расстройств полового влечения, полового поведения, половой идентификации и их варианты).

10. Функциональная задержка полового развития:

– конституциональная;

– соматогенная;

– ложная адипозогенитальная дистрофия;

– синдром неправильного пубертата.

11. Гиперфункция яичек и преждевременное половое развитие.

12. Сопутствующая патология, усугубляющая репродуктивные нарушения:

– паховая и пахово-мошоночная грыжи.

3.2. Невоспалительные заболевания репродуктивной системы

3.2.1. Заболевания полового члена

Скрытый половой член

Скрытый половой член относится к сравнительно редкому и малоизученному пороку развития наружных половых органов, оставаясь до недавнего времени неразрешимой проблемой пациентов, страдающих этой патологией. Более того, само определение скрытого полового члена как нозологической единицы появилось только в 1954 г., когда M. F. Сampbell впервые использовал этот термин. Определение скрытого полового члена сформулировал B. S. Crawford в 1977 г.: «Скрытый половой член – это редкая врожденная аномалия, при которой ствол полового члена имеет нормальные размеры, соо тветствующие возрасту, но скрыт окружающими тканями мошонки и подкожно-жировой клетчатки лонной области». Долгие годы для пациентов со скрытым половым членом основной рекомендацией врачей считалось – дождаться полового созревания (пубертатного периода), когда заболевание якобы само собой излечится. Однако при истинном скрытом половом члене имеется порок связочного аппарата и с возрастом не происходит перемен с внешним видом полового члена, погруженного в окружающие ткани.

По данным Ю. Э. Рудина, в невыраженных случаях ствол члена скрыт, в окружающих тканях видна только часть головки, что создает видимость «обрубка».

В более тяжелых случаях половой член не виден совсем и над поверхностью тела определяется лишь крайняя плоть, без намека на присутствие полового члена. Кожа является непосредственным продолжением кожи лона сверху и кожи мошонки снизу.

Необходимо отметить, что происходит видимое уменьшение полового члена при фактически нормальных возрастных размерах кавернозных тел. Дети со скрытым половым членом не имеют эндокринологической патологии. F. Hinman в 1980 г., проведя полное эндокринологическое обследование мальчиков со скрытым половым членом, указал на отсутствие нарушений в гормональном профиле. Эта аномалия должна быть дифференцирована с микропенисом, с эктопией и врожденным отсутствием полового члена, при котором нередко отмечается расщепление мошонки, а наружное отверстие редуцированного мочеиспускательного канала открывается на промежности или в прямой кишке. Скрытый половой член необходимо уметь отличать от других нарушений полового развития у мальчиков, когда он визуально уменьшен:

– ожирение;

– идеопатический микрофаллос, задержка полового развития;

– микрофаллос, гипогонадизм;

– гигантские грыжи, водянка оболочек яичка.

Основными причинами скрытого полового члена считают недоразвитие и врожденные изменения связочного аппарата полового члена. Нарушение фиксации кожи ствола полового члена приводит к смещению ее в сторону головки, увеличивая размеры крайней плоти и создавая предпосылки для развития фимоза.

Необходимо помнить, что все виды имеющейся врожденной аномалии половых органов связаны с тяжелыми психологическими переживаниями пациента. Одним из типичных и часто наблюдающихся психогенных проявлений является переживание мальчиком чувства собственной неполноценности, сознание уродства, связанного с тем, что у него имеется несоответствие внешнего вида половых органов с общепринятыми. Нарушение в структуре и функции полового аппарата существенным образом влияет на взаимоотношения ребенка с окружающими его людьми не только противоположного, но и одного пола.

Успех лечения зависит от точного диагноза и правильно подобранного метода оперативного вмешательства. Для лечения скрытого полового члена предложено множество оперативных методик. Все они, в основном, заключаются в высвобождении полового члена из клетчатки с формированием собственного кожного покрова. С целью создания благоприятных условий для развития пещеристых тел, а также для профилактики возможных психических расстройств в развитии ребенка оперативное лечение показано в возрасте от 3 до 6 лет. Некоторые врачи ошибочно полагают, что существующий у этих пациентов фимоз можно оперировать, не обращая внимания на скрытый половой член. Однако иссечение крайней плоти без пластики, направленной на выведение полового члена из окружающих тканей и формирование контура полового члена, часто приводит к ухудшению косметического результата. Половой член может полностью погрузиться в поверхность тела и вызвать затруднение мочеиспускания, обусловленное погружением кавернозных тел в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.