Валерий Радченко - Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу

• Название: Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу
• Автор: Валерий Радченко
• Жанр: Медицина

Монография посвящена проблемам эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики вирусных гепатитов с гемоконтактным механизмом заражения у больных, подвергающихся диализу.

В книге обобщены научные и практические материалы, а также литературные данные о вирусных гепатитах различной этиологии как заболеваниях, наиболее часто сопутствующих диализу, которые нередко возникают в результате внутрибольничных заражений. Описаны внутрибольничные вспышки вирусных гепатитов В и С. Значительная часть книги посвящена диагностике, лечению вирусных гепатитов у больных, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям при их возникновении в отделениях диализа. В специальной главе рассмотрены вопросы организации нефрологической помощи больным с хронической болезнью почек и подготовке к заместительной почечной терапии.

Монография предназначена прежде всего для врачей и среднего медицинского персонала, обслуживающих больных на гемодиализе и перитонеальном диализе, организаторов здравоохранения, преподавателей медицинских вузов страны и студентов, интересующихся современными проблемами борьбы с инфекционными заболеваниями.

---

Признаки текущей вирусной инфекции выявлены у 20 из 46 обследованных (43,5 %) больных, в том числе у 5 (25,0 %) диагностирована желтушнаяиу15(75,0 %) безжелтушная формы. Суммарная частота выявления НВsАg и клинически выраженной инфекции в 1985 г. составила 29,4 %, в 1986 г. снизилась до 6,0 % и в 1987 г. повысилась до 46,4 %. Расчет риска ежегодного инфицирования за последние 2 года показал, что он составил 11,1 и 50,0 % соответственно.

Динамика выявления случаев манифестного и скрыто протекающего ВГВ свидетельствует о двух групповых эпизодах заболеваний в 1985 и 1987 гг. Первый случай манифестного гепатита В был зарегистрирован в июле 1985 г. При обследовании контактных пациентов в августе 1985 г. выявлено еще четверо больных с антигенемией, причем у трех пациентов НВsАg определялся более чем 3 мес., а у двух исчез значительно раньше. В январе 1986 г. диагноз «острый гепатит В» был поставлен двум больным, однако в течение этого года больше не было случаев заболеваний и носителей вируса гепатита В в отделении. В январе, а затем с апреля по декабрь 1987 г. активно выявлено 13 случаев гепатита В без клинических проявлений.

У 94 % пациентов с манифестной и скрыто протекающей инфекцией заболевание сопровождалось увеличением активности АлАТ, у 50 % – высоким уровнем АсАТиу28 % – билирубинемией. В 83 % случаев имела место гепатомегалия. Установлена прямая корреляционная связь между средними показателями активности АлАТ и обнаружением в сыворотке крови НВsАg. У всех больных, за исключением одного, антигенемия имела кратковременный характер, продолжалась не более 6 мес. и, судя по динамике титров, свидетельствовала об острой бессимптомной инфекции.

Нами установлено, что среди пациентов, имеющих признаки инфицирования вирусом гепатита В, частота получения донорской крови составила 13,7±2,2 на 1 человека против 8,0±1,8 у не получавших ее (р < 0,05). Анализ среднемесячного количества гемодиализов и частоты выявления НВsАg у пациентов через 3 мес. после начала сеансов лечения в 1985 – 1987 гг. позволил установить между ними прямую корреляционную связь средней силы (r = 0,63 – 0,56). Отмечена более сильная и средней силы связь (r = 0,79 – 0,66) между частотой гемотрансфузий и показателем инфицированности пациентов.

Специальное исследование сывороток 97 доноров, кровь которых использовалась для коррекции кровопотерь у пациентов, показало наличие НВsAg в 5 сыворотках (5 %), причем у всех доноров-носителей выявлены низкие концентрации антигена. Следовательно, тогда уровень выявления основного маркера вируса был низким и не обеспечивал эпидемическую безопасность крови.

Поскольку каждый гемодиализ осуществляется с помощью индивидуального блока, последующие заражения возможны в случае его повторного использования для диализа другому пациенту, недостаточной отмывки и стерилизации. Факт обнаружения НВsAg и даже частиц Дейна в диализной жидкости больных, в чьей крови содержатся высокие концентрации маркера (Schеiermann N. [et al.], 1977), свидетельствует о проницаемости мембраны и потенциальной инфекциозности диализата, который может контаминировать детали машины, другое медицинское оборудование, инструменты, поверхности в диализном зале, руки персонала. Этот аспект возможного инфицирования пациентов и персонала вирусом гепатита В еще нуждается в уточнении и дальнейшем изучении.

Истинная распространенность инфекции ВГВ в процессе динамического обследования пациентов и персонала в отделении гемодиализа оказалась значительно большей (табл. 3). Очевидно существенное увеличение числа лиц, перенесших инфекцию ВГВ, как среди больных (с 58,1 до 76,9 % в первый период обследования), так и среди персонала (с 15,0 до 56,3 %). И пациенты, и персонал перенесли безжелтушные и бессимптомные формы заболевания, завершившиеся формированием иммунитета. Увеличение количества антител (анти-НВс + анти-НВs и только анти-НВs) составило у больных 36,6 % за счет анти-НВс + анти-HВs, у персонала – 39,9 %.

Таблица 3

Частота выявления маркеров инфекции ВГВ у больных и персонала отделения хронического гемодиализа в динамике обследования

Таким образом, в период с сентября 1987 г. по март 1988 г. в отделении гемодиализа произошла вспышка ВГВ с вовлечением в эпидемический процесс как пациентов, так и персонала, в результате чего инфицированными оказались основная масса больных и более половины сотрудников. Помимо представленных доказательств роли гемотрансфузий и длительности гемодиализа в заражении пациентов, сказались и другие факторы. Инфицирование медицинского персонала и бессимптомное течение заболевания свидетельствуют о роли контакта с больными, загрязненными деталями и поверхностями диализаторов, проведения медицинских манипуляций, нарушения правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

Дальнейшее изучение эпидемического процесса ВГВ в отделении диализа осуществлялось в течение 5 лет (1998 – 2002). Тогда в отделении были внедрены элементы эпидемиологического надзора, в том числе скрининговое обследование пациентов на HВsAg при поступлении и в процессе лечения, раздельное лечение инфицированных и неинфицированных лиц.

В динамике по годам превалентность выявления НВsAg колебалась от 2,2 до 15,4 % с тенденцией к росту, составив в среднем 10,2 %. Показатели превалентности формировались за счет пациентов, переведенных из других отделений. Статистика выявления инфицированных среди них колебалась от 5,6 до 18,8 %. Свежее инфицирование восприимчивых пациентов составило 6,1 %. Инцидентность инфекции ВГВ нарастала от 12,5 до 50,0 % и зависела от продолжительности лечения гемодиализом: через 6 мес. лечения инфицировались 12,5 %, через 6 – 12 мес. – 16,7 %, за 24 – 36 мес. – 50 % больных. Эти данные свидетельствуют о постепенном вовлечении в эпидемический процесс ВГВ восприимчивых пациентов, то есть о внутрибольничном инфицировании малыми дозами возбудителя.

Глава 2 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С В ОТДЕЛЕНИЯХ ДИАЛИЗА

По мнению большинства исследователей, пациенты центров диализа и пересадки почек, получающие интенсивное лечение, сочетающееся с иммуносупрессивной и трансфузионной терапией, часто инфицируются гепатотропными вирусами В, С, G, TTV (Van der Poel С. L., 1994; Olmer M. [et al.], 1996; Iwasaki Y. [et al.], 2000), поэтому их относят к группам с высоким риском заражения. Как указывалось выше, серологический контроль за пациентами центров гемодиализа в госпиталях США показал, что ежегодный риск инфицирования гепатитами (без уточнения их этиологии) составляет 1 – 2 %. Значительная доля в статистике заражения пациентов центров гемодиализа приходится на гепатит С.

2.1. Превалентность инфекции ВГС у пациентов, находящихся на гемодиализе, и факторы риска

Превалентность анти-ВГС у гемодиализных больных широко варьирует в различных странах и географических регионах. Информация об уровнях распространенности анти-ВГС среди больных, регулярно получающих гемодиализ, также весьма разнообразна. Диапазон колебаний показателей весьма широк – от 1,0 до 74,4 % (табл. 4). Наиболее неблагополучная ситуация по превалентности гепатита С сложилась во Франции, Китае, Тайване, Югославии, Сербии, Италии, Канады и России. Безусловно, частота распространения ВГС у пациентов, получающих диализ, зависит как от таковой в общей популяции, так и от противоэпидемического режима госпиталей, где больные получают диализ.

Для изучения распространенности ВГС в ряде стран были проведены эпидемиологически важные многолетние динамические и проспективные исследования, показавшие высокую превалентность гепатита С, интенсивность вирусной нагрузки и хронический характер поражений печени у больных, подвергающихся длительному гемодиализу.

Таблица 4

Частота выявления анти-ВГС у пациентов отделений гемодиализа и пересадки почек

A. Da Porto [et al.] (1992) провели обследование 61 пациента с анти-ВГС в 9 центрах гемодиализа и выявили острый гепатит С (ОГС) у 40 больных (65,5 %), причем у 17,5 % пациентов – хронический гепатит С.

Так, S. Роl [et al.] (1993) изучали вирусемию у 62 больных и выявили РНК ВГС у 52 пациентов (83,5 %). У 17 из 18 детально обследованных больных с вирусемией установлен хронический гепатит С, верифицированный при биопсии печени, однако только у 30,8 % пациентов зафиксировано увеличение активности АлАТ. Таким образом, хронический процесс протекает в основном скрыто, создавая диагностические трудности в выявлении инфицированных и, как следствие этого, эпидемиологические осложнения.

D. Y. Lin [et al.] (1993) наблюдали 113 неинфицированных пациентов, получавших гемодиализ, в течение 39 мес., эти люди контактировали с больными, уровень их инфицированности оказался равен 44,0 %. Сероконверсия была выявлена у 51 больного (45 %) с частотой 14,6 % в год, что свидетельствует о высоком риске инфицирования контактных пациентов.