Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

• Название: Внутренние болезни в амбулаторной практике
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

В книге изложена диагностическая и дифференциально-диагностическая тактика среднего медработника на амбулаторном этапе обследования и лечения больных. Приведены современные критерии диагностики важнейших наиболее распространенных заболеваний, прежде всего на основе физикальных методов исследования, с акцентом на раннее выявление патологии (коронарной, опухолевой и иной); подчеркнута необходимость комплексной оценки диагностических признаков. Приведены клинические примеры из реальной практики средних медработников. Упомянут и необходимый минимум инструментальных и лабораторных методов диагностики. Освещены вопросы профилактики и амбулаторного лечения наиболее распространенных болезней, основы ухода за больными. Приведены данные по сравнительной эффективности современных лекарственных средств, применяемых в практике средних медработников, по совместимости и побочным действиям медикаментов. Изложены принципы оказания неотложной помощи в критических состояниях. В многочисленных приложениях – нормативы основных лабораторных показателей, перечень онкомаркеров, данные о побочном действии медикаментов.

Книга рассчитана на самостоятельно работающих фельдшеров, акушерок, а также на учащихся медучилищ.

---

Мы наблюдали больного 54 лет, у которого центральный рак легкого дебютировал бронхоспастическим синдромом; он длительно лечился травами; рентгенологическое исследование вовремя выполнено не было.

В поздней стадии может возникать синдром верхней полой вены – отек шеи и плечевого пояса, расширение подкожных вен в этой зоне, что обусловлено сдавлением верхней полой вены. Осиплость голоса и нарушение глотания указывают на прорастание опухоли в органы средостения. Рак верхушки легкого может прорастать плечевое сплетение, что сопровождается сильными болями (синдром Пенкоста).

Диагноз подтверждают рентгенографией и/или томографией грудной клетки, бронхоскопией с биопсией (в стационаре).

Дифференциальный диагноз проводят с хронической пневмонией, туберкуломой, тромбозом легочной артерии, загрудинным зобом.

Лечение (хирургическое и химиотерапия) проводят в стационаре. Фельдшер должен напомнить пациенту о недопустимости применения «народных» средств, лекарственных трав и т. п. вместо радикальной терапии. Не обосновано в таких случаях и введение эмбриональных стволовых клеток.

Глава 3 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

3.1. Основные синдромы

Расспрос пациента, страдающего сердечно-сосудистой патологией, имеет нередко решающее значение, в том числе и на амбулаторном этапе, еще до использования электрокардиографии и других инструментальных методов. Внимательная оценка жалоб и тщательно собранный анамнез больного (по словам выдающегося врачатерапевта Г. А. Захарьина – «расспрос, доведенный до искусства») часто содержат больше информации, чем результаты инструментальных исследований.

Боль слева от грудины или в зоне левого соска – одна из наиболее частых жалоб больных среднего и пожилого возраста. Боль за грудиной встречается реже, но она, как правило, значительно серьезнее прогностически. Быстрая и точная оценка боли за грудиной как наиболее раннего проявления инфаркта миокарда позволяет своевременно заподозрить это тяжелое заболевание, а во многих случаях предупредить его осложнения – кардиогенный шок, аритмии и др. Опыт показывает, что при типичном болевом синдроме диагноз острого инфаркта миокарда с большой долей вероятности может быть поставлен еще до регистрации ЭКГ. Это тем более важно, так как в первые минуты инфаркта на ЭКГ изменений еще может и не быть, а осложнения уже развиваются.

Для ангинозной боли (т. е. обусловленной гипоксией миокарда в результате повышения потребности сердечной мышцы в кислороде) вполне достаточными являются критерии стенокардии, предложенные английским врачом В. Геберденом еще в 1772 г.:

1. Ангинозная боль локализуется чаще всего за грудиной (реже в эпигастральной области и совсем редко в зоне левого соска). Как правило, пациент не может указать наиболее болезненную точку, а очерчивает болевую площадь размером с ладонь (иногда красноречивый жест – сжатый у грудины кулак).

2. Типичная стенокардическая боль – жестокая, сжимающего характера, реже – давящая или пекущая. Боли в груди режущего, сверлящего, колющего характера, как правило, не связаны со стенокардией. Исследованиями многих тысяч больных установлено, что иррадиация боли в левую руку, лопатку не обязательно указывает на стенокардию, а столь же часто встречается при некоронарогенных кардиалгиях (с. 95). Нередко при стенокардии боль отдает в правое плечо, правое ухо, обе ключицы, зубы, язык и т. д. Такие симптомы, как удушье, страх смерти, – также отнюдь не обязательны для стенокардии и встречаются, например, при климактерической кардиопатии (с. 95).

3. Боли возникают в виде приступа, без всяких предвестников, обычно во время ходьбы, физического напряжения, волнения, а также на холоде. Если боли в груди появляются после неловкого движения руками, шеей, туловищем, при сидении за столом – это, как правило, некоронарная боль. При стенокардии покоя боли возникают обычно ночью, носят ангинозный характер (загрудинные, сжимающие) и длятся более 5 – 15 мин, т. е. являются приступообразными. Подробный расспрос помогает выявить причину, спровоцировавшую боль: волнения, курение, прием соленой пищи, алкоголя, крепкого чая вечером или обильное питье на ночь. При стенокардии покоя нехарактерно двигательное беспокойство больного, так как неловкое движение провоцирует боль.

4. При стенокардии напряжения боли исчезают в покое, в тепле самостоятельно и довольно быстро – за 5 – 10 мин. Если ангинозная боль возникла при ходьбе, то остановка ведет к быстрому, в течение нескольких секунд, прекращению боли («симптом витрины»).

5. Принятый под язык валидол или нитроглицерин в течение 1 – 3 мин полностью снимает боль в груди. Если характер боли нетипичен или она купируется нитратами не полностью, длится часами или днями, то это явно не коронарная боль. В то же время, если типичная жестокая боль в груди (см. пункт 1) продолжается более 15 мин и не снимается нитратами, фельдшер должен заподозрить инфаркт миокарда. Присутствие всех отмеченных признаков болевого синдрома позволяет предположить наличие у больного стенокардии, отсутствие их – признать боль некоронарогенной. Учащение приступов стенокардии, повышение необходимой суточной дозы нитратов, либо появление эквивалентов стенокардии – одышки, изжоги, не связанной с приемом пищи, позволяют говорить о прединфарктном состоянии (с. 79).

Поскольку оценка характера боли является наиболее надежным критерием для ранней постановки диагноза «стенокардия», во всех случаях нужно подробно расспрашивать больного о характере болей в груди и об эффекте нитратов. При этом не следует задавать наводящие вопросы, подсказывая направление иррадиации болей («А не отдают ли боли в лопатку?») и другие особенности боли. Следует помнить, что многие пациенты (вольно или невольно) подгоняют свои жалобы под признаки ангинозной боли, уже известные им из журналов, газет, радиопередач и от других больных.

Если больной долго и красноречиво рассказывает о своих разнообразных болезненных ощущениях «в области сердца» (т. е. в зоне левого соска), записывает «для памяти» свои жалобы, впоследствии вспоминая дополнительные, с его точки зрения, очень важные подробности, как правило, речь идет о внесердечной, некоронарогенной боли. Жалобы больных при типичной стенокардии удивительно стандартны. Описание болей – скупое, немногословное, и все свойства этого жестокого ощущения, как правило, не забываются. Если больной отмечает, что боль в груди неопределенная, каждый раз с какими-то новыми чертами, если она длится часами и днями (а признаков сердечной недостаточности нет), если она сопровождается сердцебиением (которое беспокоит больше, чем сама боль), если валидол помогает лучше, чем нитроглицерин, или лучше всего помогает анальгин, седуксен, пустырник – все это заставляет искать причину боли за пределами сердца (см. «Кардиалгии некоронарогенные»). При атипичном течении стенокардии пациент отмечает изжогу при ходьбе и волнении (но не в связи с приемом пищи), которая купируется нитратами, но не альмагелем или бикарбонатом натрия (питьевой содой). В этих случаях коронарная недостаточность относится к диафрагмальной зоне левого желудочка. Вздутие живота, боли в нем могут быть признаками атеросклероза брюшной аорты и ее ветвей. Изредка стенокардия и прединфарктное состояние могут проявляться болями в суставах конечностей; диагностике помогают ЭКГ-исследование (изменения зубцов Т, сегмента ST)иэффект нитратов, уменьшающих артралгии.

Слабость, утомляемость – неспецифическая жалоба, которая, однако, появляется уже на ранней стадии недостаточности кровообращения, она обусловлена снижением минутного объема кровообращения, гипоксией тканей, в частности, скелетных мышц. Слабость может указывать и на миокардит, эндокардит, а также быть «спутником» нейроциркуляторной дистонии. Слабость, сопровождаемая ишемическими сдвигами на ЭКГ и уменьшающаяся после приема нитратов, может указывать и на прединфарктное состояние. Головная боль при сердечно-сосудистой патологии говорит о высокой вязкости крови (эритроцитоз при пороках сердца), об ангиоспазме (при гипертонической болезни), о недостаточном тонусе мозговых артерий (НЦД), церебральном васкулите. Периодическая головная боль в сочетании с преходящим головокружением может быть симптомом тромбоэмболии в церебральные артерии или ангиоспазма на фоне церебрального атеросклероза (при этом нередко наблюдаются тошнота и/или рвота). Это состояние, однако, нужно дифференцировать с мигренью. Обмороки могут быть связаны с аритмией (резкая брадикардия, полная поперечная блокада), с церебральным васкулитом, с артериальной гипотонией.

Сердцебиение – один из ранних субъективных признаков недостаточности кровообращения. Оно возникает рефлекторно вследствие венозного застоя в устьях полых вен (рефлекс Бейнбриджа), обусловлено недостаточной присасывающей функцией сердца. Неадекватная тахикардия в таких случаях возникает при физической нагрузке, после еды, приема жидкости (особенно алкоголя), при волнении. Если жалобы на сердцебиение объективно не подтверждаются частотой пульса, речь идет о невротических реакциях. Напомним, что декомпенсированный больной привыкает к тахикардии и не жалуется на нее.