Елена Лялюкова - Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

• Название: Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей
• Автор: Елена Лялюкова
• Жанр: Детская образовательная литература

В учебном пособии отражены современные взгляды на этиологию, патогенез, классификации основных заболеваний билиарного тракта. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, дифференциальной диагностики, лечению, профилактике.

Учебное пособие предназначено для врачей общей практики (семейных врачей), терапевтов, гастроэнтерологов, обучающихся в системе послевузовского профессионального образования врачей, может быть полезно для студентов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов медицинских вузов, а также интернов и клинических ординаторов по специальностям "Терапия", "Педиатрия", "Общая врачебная практика" ("Семейная медицина"), "Гастроэнтерология".

---

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет более точно определить уровень органического препятствия току желчи, в том числе и при аномалиях развития и деформациях желчевыводящих путей. Чувствительность и специфичность этого метода приближаются к 100 %.

Информативным методом диагностики патологии внутрипеченочных желчных протоков и сосудистого русла печени является магитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография. Эти методы позволяют косвенно оценить состав желчи в различных отделах желчных путей и регистрировать образование конкрементов на ранних стадиях литогенеза. Разрешающая способность данных методов в диагностике аномалий желчных протоков выше по сравнению с УЗИ. Так, чувствительность компьютерной томографии (КТ) составляет 44 %, а ее специфичность – 72 %.

Динамическая холесцинтиграфия позволяет проследить процесс поступления и выведения желчи из желчного пузыря, что играет важную роль в диагностике дисфункции желчного пузыря.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Выявление различных по характеру и степени выраженности аномалий развития билиарного тракта ставит перед интернистом ряд вопросов по наблюдению и дальнейшему ведению больных. При наличии у пациентов аномалий развития, обусловливающих манифестную клинику и приводящих к выраженным нарушениям функции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, лечебная тактика должна осуществляться в тесном сотрудничестве с детскими хирургами.

Распознавание аномалий развития чрезвычайно важно для предотвращения ошибок в процессе хирургических вмешательств, в частности эндоскопической холецистэктомии.

У взрослых и у детей аномалии желчевыводящих путей нередко являются причиной функциональных расстройств билиарного тракта с последующим развитием воспалительных изменений и образованием конкрементов.

ГЛАВА 2 ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА БИЛИАРНОГО ТРАКТА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта – это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

В настоящее время дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяются на 2 основных типа:

1) дисфункция желчного пузыря;

2) дисфункция сфинктера Одди.

Дисфункция сфинктера Одди – нарушение нормальной сократительной активности сфинктера Одди, следствием которого является нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы в 12-перстную кишку.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Функциональная патология билиарного тракта при целенаправленном сплошном обследовании населения составляет около 4 %. В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота первичных дисфункций билиарного тракта составляет 10 – 12 %, у детей – 24 %.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта.

В происхождении первичных дисфункций билиарного тракта могут иметь значение:

1) детские психогении и невротизация личности; гормональные дисфункции (начало менструаций);

2) систематическое нарушение режима питания;

3) неадекватное и несбалансированное питание;

4) детские бактериальные и вирусные инфекции и интоксикации;

5) глистные инвазии;

6) пищевая и лекарственная аллергия.

Вторичные дисфункции билиарного тракта развиваются в результате:

1) органических заболеваний пищеварительной системы (желудка и 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря и печени);

2) послеоперационных состояний (резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия);

3) заболеваний других органов и систем в результате патологических висцеро-висцеральных рефлексов (диабет, миотония и др.).

В табл. 1 перечислены возможные причины дисфункции желчного пузыря.

Сфинктер Одди представляет собой фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12-перстной кишки.

Сфинктер Одди выполняет три основные функции:

1) регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12-перстной кишке;

2) предотвращает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;

3) обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.

Таблица 1

Причины нарушения опорожнения желчного пузыря

Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12-перстной кишки.

Нарушения функции сфинктера Одди могут быть связаны с мышечной дискинезией (преимущественно спазм) или сочетаться со структурными изменениями, в частности со стенозом.

Основные этиологические факторы и механизмы развития дисфункции сфинктера Одди представлены в табл. 2.

Таблица 2

Этиология и патогенез дисфункции сфинктера Одди

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике широко используется классификация функциональных расстройств билиарного тракта, уточняющая этиологию, уровень нарушений и функциональное состояние билиарного тракта:

I. По этиологии:

А. Первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку при отсутствии органических препятствий.

Б. Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

II. По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря.

Б. Дисфункция сфинктера Одди.

III. По функциональному состоянию:

А. Гиперфункция.

Б. Гипофункция.

В соответствии с международным консенсусом по функциональным заболеваниям ЖКТ (Римские критерии III, 2006) выделяются следующие функциональные расстройства билиарного тракта:

Е1 – функциональные нарушения ЖП;

Е2 – функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди;

Е3 – функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди.

В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта могут быть отнесены к двум рубрикам: К 82.8 (дискинезия ЖП и пузырного протока) и К 83.4 (спазм сфинктера Одди).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

В Римских критериях III отмечено, что нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики. К клиническим критериям дисфункциональных расстройств билиарного тракта в соответствии с Римскими критериями III относятся эпизоды болей в эпигастрии/правом подреберье при обязательном присутствии всех нижеперечисленных характеристик:

1) продолжительность боли 30 мин и более;

2) боль повторяется с разными интервалами (не ежедневно);

3) боль нарушает дневную активность или требует обращения за неотложной помощью;

4) боль не облегчается дефекацией, позой, приемом антацидов;

5) отсутствуют органические заболевания, которые могут объяснить симптомы.

К дополнительным диагностическим критериям относится возможная связь боли с одним или несколькими симптомами:

1) с тошнотой и рвотой;

2) с иррадиацией в спину и/или в правую подключичную область;

3) пробуждением среди ночи.

Клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы исследования при диагностике дисфункциональных расстройств билиарного тракта находятся в тесной взаимосвязи между собой, что и определяет их объединение в одном разделе клиники и диагностики.

Применяемые в практике диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта подразделяются на две группы:

1. Скрининговые: функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ, ЭФГДС. При дисфункции желчного пузыря эти показатели не имеют отклонений от нормы.

2. Уточняющие: УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия, рентгенологические исследования желчевыводящих путей (холецистография), медикаментозные тесты (с холецистокинином или морфином).

Первым этапом диагностики дисфункциональных заболеваний билиарного тракта должно быть исключение структурных изменений в желчном пузыре, холедохе, зоне сфинктера Одди, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока поджелудочной железы.

У пациентов с дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче, результаты ультразвукового исследования и ЭФГДС не имеют существенных отклонений от нормы.

Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря используется УЗИ до и после приема холецистокинетических пробных завтраков или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг на кг веса, а также холецистография с определением времени накопления радионуклидов в желчном пузыре и времени его опорожнения после введения холецистокинина.