Инна Викторова - Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

• Название: Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов
• Автор: Инна Викторова
• Жанр: Медицина

Учебное пособие составлено в соответствии с рабочими программами по внутренним болезням для специальностей 06010165 «Лечебное дело» и 06010365 «Педиатрия».

При подготовке данного учебного пособия были использованы материалы последних научных и научно-практических конференций и симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения РФ, Всемирной организации здравоохранения, рекомендации международных экспертов по проблемам ГЭРБ (Монреаль, 2006), функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта («Римские критерии III», 2006), язвенной болезни («Маастрихт—4», 2011) и др.

---

Ультразвуковая диагностика не считается традиционным компонентом обследования больного с язвенной болезнью. Основные области применения этой методики:

1) изучение структурных изменений стенки и прилежащих тканей (определение локализации, размеров язвы, определение пенетрации; диагностика рака желудка и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов);

2) исследование моторно-эвакуаторной функции желудка.

Морфологический метод. Хроническая язва является морфологическим субстратом язвенной болезни, причем макроскопически определяемый дефект стенки желудка захватывает слизистую оболочку на всю глубину, а также может распространяться и в глубжележащие слои. В этом главное отличие язвы от стрессовых эрозивно-язвенных изменений, которые характеризуются поверхностным дефектом эпителия. Заживление язвы происходит путем рубцевания (поврежденный мышечный слой не регенерирует, а замещается соединительной тканью), эрозия же эпителизируется без рубцевания.

Для хронической язвы типичны атрофия слизистой оболочки (желез), разрастание соединительной ткани, метаплазия эпителия. Серозная оболочка в зоне язвы резко утолщена.

В зоне язвы различают 4 зоны (экссудации, фибриноидного или набухающего некроза, зона грануляционной ткани, зона рубца), выраженность каждой из которых зависит от стадии язвы.

Морфологическое исследование позволяет выявить H. pylori-ассоциированный гастрит, атрофический гастрит, слизисто-ассоциированный лимфоидный инфильтрат.

Методы выявления Helicobacter pylori.

Бактериологический – посев биоптата на дифференциально-диагностическую среду. Требует 3 – 7 дней для получения чистой культуры бактерий. Выделение культуры Н. pylori in vitro важно при резистентности к эрадикационной терапии.

Морфологический – «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori: окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старри, Генте. При цитологическом методе окрашивания бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Грамму.

Иногда морфологический метод дает ложноотрицательные результаты диагностики Н. pylori по следующим причинам:

– наличие предшествующей антибактериальной терапии;

– изменение расселения Н. pylori при секреторной терапии;

– технологические особенности процесса изготовления препаратов.

В частности, ошибки могут быть при проведении исследования сразу же после лечения антибактериальными или антисекреторными препаратами, которые способствуют переходу бактерий в кокковую форму, трудно различимую при микроскопическом исследовании.

Дыхательный тест. Определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под воздействием уреазы бактерии Helicobacter pylori.

Иногда используется аэротест – определение концентрации аммиака калориметрическим методом в выделяемом воздухе пациента, однако точность метода недостаточно высока.

Уреазный тест. Определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. При наличии в исследуемом материале уреазы (продукта метаболизма H. pylori) мочевина гидролизуется до аммиака, который защелачивает среду. При этом индикатор меняет окраску от желтой до малиновой. Быстрый уреазный тест является методом выбора – дает возможность диагностировать H. pylori и назначать эрадикационную терапию.

Иммунологические методы чаще используются для проведения скрининга и основаны на обнаружении специфических антихеликобактерных антител классов А и G в сыворотке плазмы и капиллярной крови обследуемых лиц. Наиболее изученными являются серологические методы:

– иммуноферментный анализ;

– экспресс-тесты на основе иммунопреципитации или иммуноцитохимии;

– метод полимеразной цепной реакции.

Диагностика качества эрадикации Helicobacter pylori.

Под эрадикацией подразумевается полное уничтожение бактерии Helicobacter pylori (как в вегетативной, так и в кокковидной форме) в желудке и 12-перстной кишке человека.

Диагностика эрадикации должна удовлетворять следующим требованиям:

1) осуществляться не ранее, чем через 4 – 6 нед. после окончания антихеликобактерной терапии, либо окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;

2) при ней необходимо использовать как минимум два из указанных диагностических методов (кроме цитологического или иммунологического), причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) требуется осуществлять исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела.

Дифференциальный диагноз. При язвенной болезни дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1) острый и хронический гастрит;

2) ГЭРБ, функциональная диспепсия;

3) острый и хронический панкреатит;

4) рак желудка;

5) рак поджелудочной железы;

6) хроническая мезентериальная ишемия;

7) ишемическая болезнь сердца;

8) болезнь Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

9) желчнокаменная болезнь.

Осложнения. Несмотря на уменьшение частоты заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (в экономически развитых странах), что связывают с уменьшением частоты распространенности Helicobacter pylori, вследствие широкого проведения антихеликобактерной терапии язвенной болезни и хронического гастрита и повышением экономического уровня жизни людей, частота возникновения различных осложнений, прежде всего язвенных кровотечений, все же составляет 5 – 10 % случаев (в течение последних 50 лет). Полагают, что примерно у 15 % больных с язвами желудка и 12-перстной кишки возникают осложнения, основные из которых – кровотечение, перфорация, стеноз.

Кровотечения из язв желудка и 12-перстной кишки чаще возникают на фоне более или менее выраженных жалоб на боли в животе и/или диспепсические расстройства (обычно сопровождаются появлением или усилением уже имеющейся слабости), реже кровотечения возникают «неожиданно» для больных (с их слов, на фоне «полного здоровья»). Основные проявления кровотечения при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки:

а) симптомы острой кровопотери;

б) кровавая рвота;

в) дегтеобразный стул.

Рвота с кровью (гематомезис) и черный дегтеобразный стул (мелена) являются прямыми симптомами кровотечения. Симптомы острой кровопотери (непрямые симптомы) предшествуют появлению рвоты и мелены.

Симптомы острой кровопотери зависят от ее объема. При кровотечении с потерей крови, не превышающей 400 – 500 мл (10 % ОЦК), обычно не вызывается ярких симптомов. Симптомы ограничены легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, внезапной слабостью, зевотой, познабливанием.

Потеря крови около 15 – 25 % ОЦК (700 – 1300 мл) приводит к развитию I стадии геморрагического шока (компенсированный, обратимый шок), при этом кожные покровы бледные, холодные, подкожные вены на руках спавшиеся, пульс учащен до 90 – 100 в мин, слабого наполнения, АД нормальное или снижено, олигоурия.

При острой массивной кровопотере, составляющей 25 – 45 % ОЦК (1300 – 1800 мл) развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок. При этом сознание больного сохранено, но имеется возбуждение, беспокойство, кожные покровы выраженно бледные, цианоз видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия до 120 – 140 в мин, глухие тоны сердца, пульс слабого наполнения, снижение АД, олигоурия.

При кровопотере 50 % ОЦК (2000 – 2500 мл) и более развивается декомпенсированный геморрагический шок.

Кровавая рвота возможна при объеме кровопотери более 500 мл. Желудочное кровотечение имеет обычно вид «кофейной гущи». При обильном и быстром кровотечении рвота алой кровью.

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 200 мл крови не ранее чем через 8 ч. Стул имеет черный цвет. В случае ускоренного продвижения по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл кровь выделяется вместе с калом и имеет алый цвет (гематохезия) или темно-красный. Если гематохезия является результатом кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, непрямые симптомы кровопотери появляются после выделения крови, а не предшествуют ему как при дуоденальных кровотечениях. Следует помнить, что черная окраска кала (псевдомелена) может наблюдаться после приема препаратов железа, висмута, карболена, черники и др.