Инна Викторова - Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

• Название: Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов
• Автор: Инна Викторова
• Жанр: Медицина

Учебное пособие составлено в соответствии с рабочими программами по внутренним болезням для специальностей 06010165 «Лечебное дело» и 06010365 «Педиатрия».

При подготовке данного учебного пособия были использованы материалы последних научных и научно-практических конференций и симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения РФ, Всемирной организации здравоохранения, рекомендации международных экспертов по проблемам ГЭРБ (Монреаль, 2006), функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта («Римские критерии III», 2006), язвенной болезни («Маастрихт—4», 2011) и др.

---

Н2-гистаминоблокаторы. Подробное описание группы препаратов см. в подразделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В настоящее время используются ранитидин (ранисан, зантак) и фамотидин (фамосан, квамател).

При язвенной болезни применение этой группы препаратов ограничено. Они используются в комплексном лечении: при «ночном кислотном прорыве» на фоне приема ИПП, а также при резистентности пациента к ИПП и в терапии «по требованию».

В настоящее время считается, что назначение Н2-гистаминоблокаторов в качестве антисекреторных препаратов недопустимо в схемах эрадикации.

Антациды. Подробное описание группы препаратов смотрите в разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

При лечении язвенной болезни антациды принимаются как дополнительное средство в комплексном лечении. Кроме того, антациды можно использовать для эпизодического приема «по требованию» при желудочной диспепсии, язвенной болезни в фазе ремиссии, ГЭРБ, после эпизода приема алкоголя, НПВП, погрешностей в диете. В настоящее время наиболее чаще используются комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния (алмагель, маалокс), наиболее соответствующие требованиям к современным антацидным средствам.

Антациды нельзя назначать одновременно с де-нолом и сукральфатом из-за фармакологической несовместимости.

При использовании антацидных препаратов, содержащих магний, может возникать диарея, содержащих кальций и гидроокись алюминия – запоры. Среди других побочных эффектов алюминий-содержащих антацидов чаще встречаются резорбция кальция и фосфора в костях, остеопороз, токсическое действие на костную ткань, энцефалопатия, феномен «секреторной отдачи», или «кислотного рикошета».

М-холиноблокаторы. В настоящее время практически не используются в качестве антисекреторных препаратов. К блокаторам М1-холинорецепторов с преимущественным влиянием на рецепторы желудка относится пирензепин (гастроцепин). Препарат оказывает преимущественно периферическое антихолинергическое действие, снижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшает пептическую активность желудочного сока, незначительно снижает тонус гладкой мускулатуры желудка.

Регуляторы моторной функции ЖКТ (прокинетики). Группа препаратов описана в подразделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». При язвенной болезни антагонисты допаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид) применяются для восстановления нарушенной гастродуоденальной моторики.

Сульпирид (просульпин) улучшает кровоснабжение и моторику ЖКТ, снижает содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, усиливает выделение соматотропного гормона, который обладает анаболическим действием и способствует заживлению пораженных участков, оказывает антиэмитический (противорвотный) эффект. Просульпин эффективно устраняет проявления астено-невротического синдрома у пациентов, обладая дополнительно антидепрессивным, противотревожным (анксиолитическим) и активирующим (антиастеническим) действием.

Гастропротективные средства. В данную группу входят мизопростол (сайтотек), препараты висмута (де-нол), и сукральфат (вентер, алсукрал).

Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е1. Оказывает цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната в слизистой оболочке желудка.

Висмута субцитрат (де-нол) в кислой среде желудка образует нерастворимые висмуто-белковые комплексы, которые при соприкосновении с поврежденными участками слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки образуют защитную пленку на поверхности язв и эрозий, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты, пепсина и ферментов. Обладает умеренной бактерицидной активностью в отношении Н. pylori.

Сукральфат (вентер) вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы, формирует защитный слой, который предотвращает дальнейшее разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных кислот. Ингибирует активность пепсина на 30 %. Оказывает слабое антацидное действие.

Репаранты (солкосерил, актовегин, экстракт алоэ, сок каланхоэ, апилак, прополис, алантон, масло облепихи и шиповника, метилурацил и т. д.) следует рассматривать как необязательное дополнение к противоязвенной терапии. Эта группа препаратов не имеет самостоятельного значения в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни.

Фармакотерапия хеликобактерной инфекции. Главный принцип терапии ЯБ, ассоциированной с H. pylori, как и других хеликобактер-ассоциированных заболеваний, – принцип эрадикации. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК человека и способствует долгосрочной ремиссии ЯБ желудка и ДПК, а без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в течение первого года.

Целью лечения при наличии H. pylori-ассоциированной ЯБ является:

а) в кратчайший срок устранить симптомы болезни;

б) уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке;

в) купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и ДПК;

г) обеспечить заживление язв и эрозий;

д) предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.

Показания к проведению эрадикационной терапии и схемы антихеликобактерной терапии в настоящее время регламентируются международными Маастрихтскими соглашениями (Маастрихт – 4, 2011) и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (2012).

Показания для обязательного проведения эрадикационной терапии при наличии H. pylori:

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.

2. При осложненных формах язвенной болезни, в первую очередь при кровотечении, эрадикационная терапия должна быть начата при переводе больного на пероральный прием лекарственных средств.

3. Лимфома низкой степени злокачественности (MALT-ома), ассоциированная с Н. руlori.

4. Гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначение эрадикации обязательно больным, у которых планируется длительное применение НПВП и ацетилсалициловой кислоты, а также пациентам с указанием в анамнезе на осложнения язвенной болезни.

5. Состояния после операции по поводу рака желудка и после эндоскопической резекции ранних злокачественных новообразований желудка.

Назначение эрадикационной терапии желательно при следующих заболеваниях и состояниях, поскольку положительный эффект такого лечения доказан:

1. Хронический хеликобактерный гастрит, в том числе и атрофический.

2. Необходимость длительного приема ИПП, например, при эрозивной форме ГЭРБ.

3. Наличие желания пациента, в том числе имеющего близких родственников, страдающих раком желудка (после консультации врача и при отсутствии противопоказаний).

4. Аутоиммунная тромбоцитопения.

5. Железодефицитная анемия (при отсутствии других причин).

Эрадикация Н. руlori с помощью какого-либо одного препарата является неэффективной, поэтому она проводится с применением нескольких антихеликобактерных препаратов.

Стандартная тройная терапия. В качестве схемы первой линии лечения принята тройная схема эрадикационной терапии:

1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.

3) Амоксициллин 1000 мг или Метронидазол 500 мг – 2 раза в сутки.

Длительность терапии составляет 7 или 10 – 14 дней. Эффективность стандартной тройной терапии повышается при:

а) удвоении стандартной дозы ИПП;

б) увеличении продолжительности терапии с 7 до 10 – 14 дней;

в) добавлении к терапии препарата висмута трикалия дицитрата 240 мг – 2 раза в сутки;

г) добавлении к стандартной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол);

д) подробном инструктировании пациента и контроле за ним для обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.

Квадротерапия с препаратом висмута:

1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2) Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.

3) Метронидазол 500 мг – 3 раза в сутки.

4) Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки.