Инга Заболотных - Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии

• Название: Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии
• Автор: Инга Заболотных
• Жанр: Медицина

В руководстве рассмотрены особенности медико-социальной экспертизы и реабилитации больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией на основании клинико-экспертного обследования больных с использованием наиболее информативных клинико-функциональных показателей. Также приведены критерии инвалидности, противопоказанные виды и условия труда при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, возможности медицинской и социально-профессиональной реабилитации.

Книга рекомендована для терапевтов, кардиологов, врачей клинико-экспертных комиссий (КЭК), врачей-экспертов бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), врачей-реабилитологов, социальных работников, а также для студентов медицинских вузов.

---

В 49,0 % случаев диагностирована артериальная гипертензия 2 степени, у 30,6 % обследованных – 3 степени, у 20,4 % – 1степени, однако достоверной корреляционной зависимости степени АГ со степенью ОСТ не выявлено.

Активно лечили и регулярно наблюдали 46,9 % обследованных; 42,9 % обращались за лечением лишь при обострениях. Большинство обследованных лечили с помощью комбинированной терапии: 44,9 % бета-адреноблокаторы (ББ) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на фоне диетотерапии; 30,6 % – ИАПФ и АК дигидропиридинового ряда на фоне диеты. Удается достичь целевых цифр АД у 14,3 % обследованных монотерапией ИАПФ, у 10,2 % – тиазидовыми диуретиками. Выявлена достоверная линейная связь характера медикаментозного лечения с возрастом (r = 0,5; р < 0,001) и с нарушением углеводного обмена (r = 0,4; р < 0,01). Нарушение углеводного обмена может быть обусловлено в том числе приемом ББ (44,9 %) и тиазидовых диуретиков (10,2 %). Так как эти препараты не являются метаболически нейтральными, они способствуют нарушению углеводного обмена.

Сопутствующая ИБС со стенокардией отмечена у 61,2 % обследуемых. У 51 % диагностированы типичные и атипичные приступы стенокардии, возникающие при физических и/или нервно-психических нагрузках: выявлена прямо пропорциональная зависимость наличия приступов с выраженностью одышки (r = 0,5; р < 0,001), оценкой функционального состояния системы кровообращения в МЕТ (r = 0,4; р < 0,001), стадией ХСН (r = 0,5; р < 0,001).

Отеки нижних конечностей к концу дня отмечены у 91,8 % обследованных, что, возможно, связано в том числе с лечением препаратами дигидропиридинового ряда, имевшем место у 30,6 % обследованных, так как выявлена достоверная линейная связь выраженности отеков с активностью лечения (r = 0,4; р < 0,01). Следует отметить, что также выявлена прямо пропорциональная зависимость выраженности отеков с нарушением статодинамической функции (r = 0,5; р < 0,001), обусловленной хронической венозной недостаточностью (ХВН) и ангиопатиями с нарушением кровообращения в нижних конечностях (r = 0,3; р < 0,01), но не отмечена достоверная корреляция выраженности отеков со стадией хронической сердечной недостаточности (ХСН), степенью нарушения функции кровообращения (см. Приложение А).

У 61,2 % обследованных отмечена одышка при подъеме на два пролета лестницы, выраженность одышки достоверно коррелировала с функциональным классом (ФК) стенокардии (r = 0,5; р < 0,001).

Имел место незначительный акроцианоз кончика носа и губ у 61,2 % инвалидов.

По показателям опросника для оценки функционального класса состояния системы кровообращения в МЕТ преобладал II ФК (умеренное снижение физической работоспособности) у 85,7 % обследованных. IIIФК (выраженное снижение физической работоспособности) отмечен у 8,2 %, IФК (высокая физическая работоспособность) выявлен у 4,1 %, резкое снижение физической работоспособности (IVФК) определено у 2,0 % обследованных. Выявлена прямо пропорциональная зависимость показателя оценки функционального класса состояния по опроснику со стадией ХСН (r = 0,3; р < 0,01), со степенью нарушения функции кровообращения (r = 0,5; р < 0,001), с наличием ИБС (r = 0,3; р < 0,01), с функциональным классом стенокардии (r = 0,4; р < 0,01), с одышкой (r = 0,5; р < 0,001), с нарушением кровообращения в нижних конечностях (r = 0,4; р < 0,01).

Приведенные достоверные коррелятивные связи показывают необходимость использования опросника функционального класса состояния в МЕТ при оценке ограничения жизнедеятельности у пациентов с АГ.

В период проведения пробы с 6-минутной ходьбой 16,3 % обследованных прошли более 551 м; 49,0 % прошли от 550 до 425 м; 26,5 % – от151до300 м;4,1%прошли менее 150 м. Отмечена достоверная линейная связь ишемических изменений при проведении пробы в период ЭКГ-мониторирования, зарегистрированных у 32,7 % обследованных, с показателями пройденного расстояния при этом (r = 0,6; р < 0,001), с характером течения АГ (r = 0,5; р < 0,001).

По показателям велоэргометрии (ВЭМ) у 20,4 % тест определен как сомнительный (гипертонический, аритмический), у 14,0 % – тест ишемический, у 12,2 % – тест отрицательный. У 65,3 % обследованных при ЭКГ-мониторировании диагностирована ишемическая депрессия сегмента ST на нагрузку. Выявлена прямо пропорциональная зависимость наличия ишемической депрессии сегмента ST со степенями ОСТ (r = 0,3; р < 0,01), с динамикой инвалидности (r = 0,4; р < 0,01).

По данным ЭКГ в покое и суточного ЭКГ-мониторирования диагностированы умеренные нарушения ритма у 73,5 % обследованных, выраженные – у 10,2 %. Выявлена достоверная корреляционная связь выраженности нарушений ритма с выраженностью одышки (r = 0,4; р < 0,01).

Редкая наджелудочковая экстрасистолия отмечена у 83,7 % обследованных, частая (более 100 в час) – у 4,1 %. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или мерцательная аритмия выявлены у 8,2 % обследованных. Отмечена достоверная линейная связь наличия наджелудочковой экстрасистолии со стадией ХСН (r = 0,4; р < < 0,01) и с эффективностью реабилитационных мероприятий (r = = 0,3; р < 0,01). Наличие корреляций наджелудочковой экстрасистолии с эффективностью реабилитационных мероприятий, вероятно, можно объяснить включением в медицинскую реабилитацию у большинства пациентов препаратов, обусловливающих дефицит калия.

Редкая желудочковая экстрасистолия определена у 44,9 % обследованных, частая (≥ 30 в час) и парная – у 44,9 %, групповая и ранняя – у 6,1 %. Выявлена прямо пропорциональная зависимость градации желудочковой экстрасистолии со стадией ХСН (r = 0,5; р < 0,001), с оценкой функционального состояния в МЕТ (r = 0,4; р < 0,001), с нарушением углеводного обмена (r = 0,3; р < 0,01). Вероятно, при сочетании АГ с дистрофией миокарда, вызываемой нарушением углеводного обмена, изменения миокарда более выражены.

По данным ЭхоКГ, у 24,5 % пациентов выявлены умеренные (до 25 %) увеличения размеров полостей и толщины стенок камер сердца.

Отмечена достоверная линейная корреляционная связь размера левого предсердия с функциональным классом стенокардии (r = 0,3; р < 0,01); с конечным диастолическим размером левого желудочка (КДРЛЖ) (r = 0,8; р < 0,001); с конечным систолическим размером левого желудочка (КСРЛЖ) (r = 0,7; р < 0,001); с толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) (r = 0,8; р < 0,001); с толщиной задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (r = 0,8; р < 0,001); фракцией выброса (r = 0,8; р < 0,001); с наличием зон гипокинезии (r = 0,8; р < 0,001); размером полости правого желудочка (r = 0,8; р < 0,001); наличием регургитации (r = 0,8; р < 0,001); с наличием аневризмы (r = 0,8; р < 0,001); наличием тромба в полостях сердца (r = 0,8; р < 0,001).

Выявлена высокая корреляционная связь КДРЛЖ с КСРЛЖ (r = 0,9; р < 0,001); с толщиной межжелудочковой перегородки (r = 0,7; р < 0,001); с толщиной ЗСЛЖ (r = 0,7; р < 0,001); с фракцией выброса (ФВ) (r = 0,9; р < 0,001); с наличием зон гипокинезии (r = 0,9; р < 0,001); размером полости правого желудочка (r = 0,8; р < 0,001); с наличием регургитации (r = 0,8; р < 0,001); с наличием аневризмы (r = 0,8; р < 0,001); с наличием тромба в полостях сердца (r = 0,8; р < 0,001).

Толщина ЗСЛЖ увеличена у 14,3 % обследованных, толщина МЖП увеличена у 32,7 %. Выявлена достоверная корреляция толщины МЖП с толщиной ЗСЛЖ (r = 0,8; р < 0,001), ФВ (r = 0,8; р < 0,001), с наличием зон гипокинезии (r = 0,8; р < 0,001), с размером полости правого желудочка (r = 0,8; р < 0,001), с наличием регургитации (r = 0,7; р < 0,001), с наличием аневризмы (r = 0,9; р < 0,001), с наличием тромба в полостях сердца (r = 0,9; р < 0,001).

Отмечено умеренное (до 25 %) увеличение правого желудочка у 6,1 % пациентов.

Нарушение внутрисердечной гемодинамики (регургитация) имело место в 28,6 % случаев.

Зоны гипокинезии выявлены у 12,2 % обследованных. Выявлена достоверная корреляция наличия зон гипокинезии с размером полости правого желудочка (r = 0,8; р < 0,001), наличием регургитации (r = 0,8; р < 0,001), с наличием аневризмы (r = 0,9; р < 0,001), с наличием тромба в полостях сердца (r = 0,9; р < 0,001).