Дмитрий Жданок - Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра

• Название: Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра
• Автор: Дмитрий Жданок
• Жанр: Медицина

Рецензент: профессор кафедры психиатрии и наркологии Красноярского ГМУ Сумароков А. А. Авторами на обширном клиническом материале определены клинико-динамические варианты коммуникативных деформаций при шизофреническом процессе различных типов течения с использованием клинического и клинико-психологического инструментария, что позволяет обозначить направления для проведения более полных терапевтических программ. Книга представляет интерес для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов.

---

Немаловажную роль в преморбидном периоде шизофрении играют коммуникативные процессы, разворачивающиеся в пределах микросоциальной семейной группы. Имеются многочисленные описания семейной дисфункции у пациентов с шизофренией. Так, SullivanH. S. описывает нарушенное толкование интерперсональных отношений у пациентов с шизофренией («паратаксическое нарушение»), что лежит в основе психотической паники [SullivanH. S.,1946,1953,1956]. В 1976г. Э. Г. Эйдемиллер ввел понятие «ригидная, псевдосолидарная семья», в которой происходила социализация более 70% исследованных подростков, больных шизофренией. Такие семьи характеризовались жесткими внешними и внутренними границами, ригидной фиксацией структуры базисных семейных ролей, при этом эмоциональное сплочение членов семей осуществлялось с помощью тревоги [Эйдемиллер Э. Г., 1976].

В ходе нашего исследования мы отметили прежде всего такие особенности внутрисемейного «климата» у будущих пациентов с шизофренией как гиперопека, симбиотические отношения с матерью, создающие «парниковые» условия и определённую социальную «стерильность», герметичность коммуникативных процессов в пределах системы мать-ребёнок, что закрепляет и поддерживает коммуникативную дефицитарность пациентов. Стоит также отметить относительно низкую специфичность подобной семейной дисфункции, её малую прогностическую направленность.

Таким образом, ретроспективная оценка преморбидного состояния коммуникативной сферы при шизофрении позволяет обнаружить малоспецифичный «фон» в виде коммуникативной недостаточности, вызванной аффективными субклиническими колебаниями либо общей дефицитарностью, обеднением психической деятельности в сочетании с семейной дисфункцией преимущественно гиперопекающего, симбиотического характера.

2.2. Коммуникативные нарушения в подгруппе пациентов с непрерывным типом течения шизофрении

В подгруппе пациентов c непрерывным типом течения параноидной шизофрении (N=82) из вербальных клинико-коммуникативных нарушений встречались явления разноплановости мышления (15 пациентов) преимущественно на начальных этапах заболевания (продолжительность клинически выраженных нарушений менее трёх лет). По мере утяжеления и хронификации шизофренического процесса нарастали нарушения ассоциативного процесса в виде разорванности мышления (65 пациентов) различной степени выраженности со всё большей утратой коммуникативной функции речи. У значительной части пациентов данной группы (N=68) выявлялись бредовые идеи различной степени систематизации и актуальности, преимущественно персекуторного характера (N=57). В невербальной сфере данная группа пациентов имела некоторые характеристики элементарных двигательных актов, отмечаемые в ходе диагностического интервью. Поза подчинения отмечена у 36 пациентов, поза наездника, отражающая дефицитарность состояния, у 25 пациентов. В целом для данной группы характерны статичные позы. У 57 пациентов отмечено преобладание взгляда в сторону, ещё 20 пациентов значительную часть времени при интервью разглядывали кисти своих рук. Из компонентов области рта в группе пациентов с непрерывным течением часто встречались феномены хоботка и полухоботка, расцениваемые в рамках микрокататонической симптоматики (N=61). У 68 пациентов отмечена малая подвижность кистей. Простые поведенческие комплексы в группе пациентов с непрерывным течением обнаруживали следующие особенности. Индивидуальное расстояние изменялось в сторону его увеличения в большинстве случаев (N=69). Комплекс приветствия на расстоянии представлен не полностью, зачастую полностью редуцирован (N=54). Мимические комплексы у всех пациентов данной группы обеднены, редуцированы, сопровождаются феноменами хоботковой, полухоботковой и диссоциированной улыбки. Визуальный контакт отсутствовал у многих пациентов (N=49). В 45 случаях наблюдалась моторика манипулирования стереотипного характера различными предметами, частями одежды. Из сложных форм поведения у 34 пациентов отмечалась вычурная, неестественная локомоция (походка), у 67 пациентов нарушено поведение поддержания чистоты тела и одежды. У 50 пациентов отмечено амбивалентное поведение в виде сочетания различных, зачастую противоположно направленных, форм поведения – например, элементов неофобии и поведения намерений.

Исходя из полученных результатов по оценке уровня социального функционирования, 56 пациентов (68,3%) имели низкий уровень социального функционирования, 54 из них имели 2 группу инвалидности по психическому заболевания, 26 пациентов (31,7%) имели удовлетворительный уровень социального функционирования.

Данная подгруппа характеризовалась следующими вариантами приспособительного поведения [Коцюбинский А. П., 2004]: у 70 пациентов (85,3%) приспособительное поведение определялось как регрессивное с преимущественно защитно-ограждающим и зависимым вариантами. Данные пациенты характеризовались пассивной жизненной позицией с формальными контактами с окружающими, потребительским отношением к близким, деятельностью аутистического характера. Приспособительное поведение оставшихся 12 пациентов (14,7%) можно охарактеризовать как морбидное за счёт высоко актуальной, зачастую резистентной к терапии психопатологической (преимущественно галлюцинаторно-бредовой) симптоматики.

По шкале PANSS распределение пациентов выглядит следующим образом. По шкале позитивных симптомов данная подгруппа занимает диапазон от 28 до 36 баллов (среднее значение 31±2), по шкале негативных симптомов от 33 до 45 баллов (среднее значение 36±1,1), по шкале других психических нарушений от 32 до 39 баллов (среднее значение 34±2,2).

Таким образом, в подгруппе пациентов с непрерывным типом течения параноидной формы шизофрении отмечаются нарастающие по мере прогрессирования заболевания клинико-коммуникативные аномалии вербального характера в виде нарушений самого ассоциативного процесса и его продукции, а также невербального характера в форме микрокататонической симптоматики. Выявленные клинико-коммуникативные нарушения закономерно приводят к социальной дезадаптации, что подтверждается низкими показателями социального функционирования в этой подгруппе.

Подгруппу пациентов с непрерывным типом течения можно разделить в зависимости от продолжительности заболевания на тех, кто имеет клинические проявления шизофрении менее пяти лет (30 пациентов) и тех, кто имеет стаж заболевания более пяти лет (52 пациента). Такое разделение вызвано различными характеристиками клинико-коммуникативных нарушений.

В качестве клинического примера, демонстрирующего подгруппу пациентов со стажем заболевания менее пяти лет, приводим следующее клиническое наблюдение №1.

Пациентка А., 1987 г. р. Госпитализация в психиатрический стационар повторная, связана с самовольным прекращением приёма поддерживающей антипсихотической терапии и обострением психопродуктивной симптоматики с поведенческими нарушениями. При поступлении в стационар активно жалоб не предъявляет, заявляет, что является «Сатаной», влюблена в «девочку», от которой ощущает «энергию» на расстоянии. Контакт с пациенткой малопродуктивен, загружена болезненными переживаниями, напряжена, негативистична, эмоционально неадекватна, с элементами дурашливости, манерна. Из анамнеза известно, что бабка пациентки по материнской линии была «странной», боялась всяческих загрязнений, стремилась к идеальной чистоте в доме, данные особенности более рельефно стали проявляться с возрастом. Мать пациентки наблюдается у психиатров с диагнозом «резидуальная шизофрения», неоднократно госпитализировалась в психиатрический стационар с патологической психопродуктивной (преимущественно галлюцинаторной) и депрессивной симптоматикой, на данный момент состояние определяется преимущественно субдепрессивным синдромом, дефицитарными псевдоастеническими проявлениями умеренной степени выраженности, не приводящими к существенным ограничениям трудоспособности. Пациентка родилась единственным ребёнком в семье служащих, в срок, доношенным ребёнком. Известно, что была родовая травма шейного отдела позвоночника. Отец по специальности врач, по характеру вспыльчивый, раздражительный, но быстро отходит. Мать государственная служащая, по характеру спокойная, добрая, отзывчивая. Родители развелись, когда пациентке было 8 месяцев. С 2-х летнего возраста пациентка наблюдалась детским невропатологом с миотоническим синдромом. Росла спокойным, малообщительным, послушным ребёнком. До 11 лет обучалась в специальной школе для детей с ограниченными возможностями в связи со сколиозом, по инициативе матери. Далее перешла в обычную школу. Успеваемость была средней. Сочиняла «ужастики», была склонна к фантазированию. Отношения с одноклассниками не складывались. Окончила 9 классов общеобразовательной школы. Поступила в педагогический колледж. Изменилась по характеру с 15 лет: стала конфликтовать с матерью, уходить из дома и бесцельно бродить по улицам. Первая госпитализация в психиатрический стационар произошла в возрасте 16 лет в связи с выраженными нарушениями поведения – была груба с матерью, нецензурно бранилась, ушла из дома чтобы «не видеть мать». Во время поездки на юг летом неожиданно ушла в горы, где провела несколько дней, вернулась оттуда истощённой, неопрятной, заявляла, что слышала в горах «музыку», «голоса», которые звали пациентку, нарушался сон. При экспериментально-психологическом исследовании отмечалась неравномерная продуктивность психической деятельности с нарушениями операциональной мотивационно-смысловой и динамической сторон мышления в сочетании с нарушениями концентрации и распределения внимания, утомляемость, истощаемость психической активности. Снижение критической оценки реальных интеллектуальных и личностных возможностей, своих суждений и поведения в целом. Трудности контроля над своими внутренними побуждениями, склонность к проявлению агрессии, выраженная подозрительность, стремление к соблюдению «психической дистанции» между собой и окружающей действительностью, лёгкость повышения уровня психической напряжённости и тревожности.