Ирина Алмазов-Горник - Головная боль у детей. Диагноз и лечение

• Название: Головная боль у детей. Диагноз и лечение
• Автор: Ирина Алмазов-Горник
• Жанр: Медицина

На основе большого клинического материала (около 4000 исследованных случаев) автору впервые удалось найти и прояснить причины хронических головных болей у детей. Монография содержит описание анатомии головного и спинного мозга, методов неврологического обследования ребенка, дифференциальный диагноз всех видов головной боли у детей. Все это делает монографию И. Г. Алмазовой-Горник, опытного детского невролога, ценным пособием для врачей и незаменимым справочником для родителей.

---

Соотношения борозд, извилин мозга и швов, характерные для взрослого человека, устанавливаются у детей в 6—8 лет.

12 пар черепно-мозговых нервов (Nervi cranialis)

Передний отдел нижней поверхности головного мозга представлен лобными долями полушарий. На нижней поверхности лобных долей имеются обонятельные луковицы (bulbi olfactorii), к которым из полости носа подходят тонкие нервные нити (fila olfactoria), образующие в своей совокупности первую пару черепных нервов – обонятельные нервы (nn. olfactorii). Обонятельные луковицы продолжаются как обонятельные тракты (tractus olfactorii), оканчивающиеся каждый двумя корешками, между которыми находится возвышение, называемое обонятельный треугольник (trigonum olfactorium).

Посередине между обоими трактами лежит зрительный перекрест (chiasma opticum), имеющий форму буквы «Х». Хиазма является частью второй пары 12-ти черепно-мозговых нервов, а именно, зрительных нервов (nn. optici). Зрительный нерв является связующим звеном между сетчаткой глаза и зрительным центром мозга, находящимся в затылочной доле мозга.

Позади зрительного перекреста в турецком седле (sella turcica) помещается гипофиз (hypophysis cerebri). За ним лежит довольно глубокая межножковая ямка (fossa interpeduncularis), ограниченная с боков двумя толстыми валиками, сходящимися кзади и называемыми ножками мозга (pedunculi cerebri). Рядом с этим веществом в борозде медиального края мозговой ножки на той и другой стороне выходит третья пара глазодвигательных нервов (nn. oculomotorii).

Сбоку ножек мозга виден самый тонкий из черепных нервов – блоковый нерв (nn. trochlearis) – четвертая пара. Позади ножек мозга находится толстый поперечный вал – мост (pons), который, суживаясь с боков, погружается в мозжечок.

Боковые части моста, ближайшие к мозжечку, носят название средних ножек мозжечка (pedunculi cerebellares medii); на границе между ними и собственно мостом выходит на той и другой стороне пятая пара – тройничный нерв (nn. trigeminus).

Позади моста лежит продолговатый мозг (medulla oblongata); между ним и задним краем моста по бокам средней линии видно начало шестой пары – отводящего нерва (nn. abducens); еще далее вбок у заднего края средних ножек мозжечка выходят рядом на той и другой стороне еще два нерва: седьмая пара – лицевой нерв (nn. facialis) и восьмая пара – преддверно-улитковый нерв (nn. vestibulocochlearis), отвечающий за слух и равновесие. Между частями продолговатого мозга – пирамидой и оливой выходят корешки двенадцатой пары – подъязычного нерва (nn. hypoglossus). Корешки девятой, десятой и верхняя часть одиннадцатой пар (nn. glossopharyngeus, nn. vagus и nn. accessories) – выходят из борозды позади оливы. Нижние волокна одиннадцатой пары отходят уже от спинного мозга в шейной его части.

Спинной мозг (Medulla spinalis)

Спинной мозг, орган центральной нервной системы (ЦНС) позвоночных, залегает в позвоночном канале от верхнего края I шейного позвонка до I или верхнего края II поясничного позвонка, повторяя направление кривизны соответствующих частей позвоночного столба.

Спинной мозг без резкой границы переходит в продолговатый мозг у места выхода первого шейного спинномозгового нерва. Эта граница проходит на уровне между нижним краем большого затылочного отверстия и верхним краем I шейного позвонка.

Внизу спинной мозг переходит в коническое заострение (conus medullaris), продолжающееся в концевую нить (filum terminale spinale). Вместе с твердой мозговой оболочкой она проникает в крестцовый канал и прикрепляется у его конца.

Спинной мозг на всем протяжении имеет неодинаковый диаметр. Его толщина несколько увеличивается снизу вверх. Наибольший размер в поперечнике отмечается в двух веретенообразных утолщениях: в верхнем отделе – это шейное утолщение (intumescentia cervicalis), соответствующее выходу спинномозговых нервов, идущих к верхним конечностям, и в нижнем отделе – это пояснично-крестцовое утолщение (intumescentia lumbosacralis) – место выхода нервов к нижним конечностям.

Анатомически спинной мозг делится на две половины – правую и левую. Обе половины соединены узким мостиком мозговой ткани, в середине которой располагается центральный канал (canalis centralis) спинного мозга.

Характерной особенностью спинного мозга является сегментарность и правильная периодичность выхода спинномозговых нервов.

Спинной мозг делят на 5 частей: шейную (pars cervicalis) – 8 сегментов, грудную (pars thoracica) – 12 сегментов, поясничную (pars lumbalis) – 5 сегментов, крестцовую (pars sacralis) – 5 сегментов и копчиковую части (pars coccygea) – от 1 до 3 сегментов. Итого – 31—33 сегмента. Их обычно обозначают буквами: Шейные C1-C8; Грудные T1-T12; Крестцовые S1-S5; Копчиковые Co1-Co5.

Корешки спинного мозга

Из спинного мозга выходят два вида корешков: передние (radix ventralis) и задние (radix dorsalis). Передние корешки проводят двигательные импульсы из спинного мозга на периферию тела к мышцам. Задние корешки проводят чувствительный раздражитель от периферии тела к спинному мозгу и далее к головному.

Передний и задний корешки одного уровня и одной стороны соединяются, образуя спинномозговой нерв (n. spinalis), который является, таким образом, смешанным. Каждая пара спинномозговых нервов (правый и левый) соответствует определенному участку – сегменту – спинного мозга. Следовательно, в спинном мозге насчитывается такое же количество сегментов, сколько пар спинномозговых нервов – 31—33.

Возрастные особенности спинного мозга касаются как его топографии, так и строения. Во второй половине внутриутробного периода рост спинного мозга отстает от роста позвоночного столба. В детском возрасте рост спинного мозга продолжает отставать. Длина спинного мозга за весь период роста увеличивается в 2,7 раза, преимущественно за счет грудных сегментов. Масса спинного мозга возрастает в 6—7 раз. Серое и белое вещество спинного мозга растут неравномерно, объем серого вещества увеличивается в 5 раз, а объем белого – в 14 раз.

Законченность строения наблюдается уже у плода до рождения. Это объясняется усиленной целенаправленной активностью конечностей новорожденного. Увеличение размеров нейронов спинного мозга наблюдается у детей в школьные годы. Следовательно, двигательная способность младшего школьника в значительной степени зависит от спинного мозга.

Анатомия мозговых оболочек (Meninges)

Мозговые оболочки – это соединительнотканные структуры, покрывающие головной и спинной мозг. Различают твердую оболочку (dura mater, pachymeninx), паутинную (arachnoidea) и сосудистую, или мягкую (vasculosa, pia mater). Паутинную и мягкую оболочки объединяют под общим названием «лептоменинкс» (leptomeninx).

Твердая мозговая оболочка является фиброзной мембраной, прилегающей изнутри к костям черепа. Она образует отростки, выступающие в полость черепа и разделяющие внутричерепные структуры:

– серп большого мозга (falx cerebri), разъединяющий полушария головного мозга,

– серп мозжечка (falx cerebelli), вдающийся в заднюю вырезку мозжечка,

– намет мозжечка (tentorium cerebelli), отделяющий затылочные доли головного мозга от мозжечка,

– диафрагму седла (diaphragma sellae) натянутую между его бугорком и спинкой и ограничивающую сверху полость седла.

Между твердой мозговой оболочкой и костями свода черепа имеется щелевидное эпидуральное пространство, заполненное эпидуральной жидкостью. Внутренняя поверхность оболочки (со стороны субдурального пространства) выстлана эндотелием.

Крупными венозными коллекторами твердой оболочки головного мозга являются венозные синусы. Функция синусов – отведение крови от головного мозга и сосудистой сети твердой мозговой оболочки. Они связаны с венами костей и мягких тканей черепа и частично дренируют их. Основные артерии твердой мозговой оболочки – средняя, передняя и задняя оболочечные артерии (аа. meningeae: medii, anterior, posterior). Иннервация твердой мозговой оболочки осуществляется ветвями V, VI, IX – XII пар черепных нервов, симпатическими волокнами периартериальных сплетений.

Очень важно знать, что в твердой мозговой оболочке наблюдается наивысшая концентрация болевых рецепторов в организме человека, в то время как в самом мозге болевые рецепторы отсутствуют.

Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) натянута над извилинами головного мозга, но не заходит в борозды, вследствие чего образуются подпаутинные цистерны, наполненные спинномозговой жидкостью. Паутинная оболочка разделяет субдуральное и субарахноидальное пространства. В оболочке нет кровеносных сосудов. Через паутинную оболочку, обладающую высокой проницаемостью, осуществляется отток цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства в субдуральное.