Петр Талантов - 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

• Название: 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия
• Автор: Петр Талантов
• Жанр: Медицина
• Год: 2019
• ISBN: 978-5-17-114111-0

Петр Талантов – врач и маркетолог, член Общества специалистов доказательной медицины и Комиссии Российской академии наук по противодействию фальсификации научных исследований. Его книга отвечает на вопросы, важные для каждого: откуда мы знаем, помогает ли лекарство и не причиняет ли оно больше вреда, чем пользы; что такое доказательная медицина и какой еще она бывает; почему некоторые эксперты утверждают, что выводы большинства медицинских исследований ошибочны, и что с этим делать. Это честный рассказ о том, как работают современные медицина, фармакология и медицинский маркетинг, как возникли распространенные мифы и заблуждения. Здесь нет черного и белого, хороших и плохих – медицина показана как часть нашей культуры, где исторические, психологические и коммерческие факторы сплетаются в сложно устроенную реальность. И теперь у нас есть карта, чтобы в ней не заблудиться.

---

Перед тем как стать придворным хирургом при четырех французских королях, Паре долгое время работал в армии, “удаляя лишнее, ставя на место смещенное, разделяя сросшееся, восстанавливая разделенное и исправляя природные дефекты”. Армейская часть его карьеры пришлась на войну, и он приобрел огромный опыт лечения самых разнообразных травм и ранений. Паре был первым, кто применил лигатуры – технику перевязывания сосудов для остановки кровотечения, которая спасла жизни бесчисленных солдат и хирургических пациентов. Паре крайне скептически относился к некоторым популярным в то время методам лечения. Известны его выступления против порошка из египетских мумий и единорожьего рога, за что он получил свою долю проклятий от врачей-терапевтов, которые были совсем не в восторге от того, что какой-то хирург лезет не в свое дело.

Служа при дворе, он провел экспериментальную проверку безоара – желчного камня, который можно обнаружить в пищеварительном тракте некоторых животных. Долгое время безоар считался универсальным противоядием. Паре не верил в его эффективность, и однажды ему представился случай проверить ее на практике. Один из поваров королевского двора был пойман на воровстве столового серебра и приговорен к казни. Паре уговорил палачей и повара заменить повешенье отравлением, пообещав приговоренному шанс на спасение. После того как повар принял яд, Паре дал ему безоар и стал ждать результата. Увы, его скептицизм оказался оправданным – универсальных противоядий не существует, и безоар не исключение: через несколько часов повар скончался в страшных мучениях. Трудно представить более убедительный метод демонстрации неэффективности популярного средства.

Но был бы результат столь же нагляден, останься повар в живых? Ведь это могло случиться как благодаря безоару, так и тому, например, что яд утратил силу от долгого хранения. Очевидно, что Паре не смог бы вернуться в прошлое и проверить, умрет ли осужденный без противоядия. В этом случае ему помогло бы наличие второго осужденного. Если бы оба получили яд, при этом один принял безоар и остался в живых, а второй не принял и умер, Паре имел бы куда более веские основания отнести чудесное спасение на счет противоядия.

Такой эксперимент, где участвуют две группы, единственное различие между которыми заключается в изучаемом воздействии, называется контролируемым экспериментом. Группа, получающая лекарство, называется экспериментальной. А та, роль которой – показать, что случилось бы с экспериментальной группой, не получи она лекарство, называется контрольной.

Будь у Паре два приговоренных к смерти повара, он, вне всякого сомнения, именно так бы и поступил. Ведь к тому времени в практике Паре уже был случай, показавший полезность контрольной группы. Во время военной кампании в Италии, будучи еще новичком, он столкнулся с недостатком горючего масла бузины. Прижигание горящим маслом или раскаленным железом было стандартной техникой обработки ран. Его делали, чтобы уничтожить находящиеся, как тогда считали, в огнестрельной ране ядовитые частицы пороха – причину последующего воспаления. Не имея достаточного количества горючего масла, Паре решил обработать раны нескольких солдат импровизированной смесью розового масла, яичных желтков и скипидара.

На следующее утро те, чьи раны были обработаны новой смесью, чувствовали себя неплохо и их раны заживали. Те, кто получил традиционное прижигание, находились в куда более тяжелом состоянии. Вероятнее всего, разница объяснялась тем, что прижигание лишь причиняло серьезный дополнительный вред и его отмена пошла на пользу. Хотя этот метод использовался десятки лет, в отсутствие контрольной группы ни Паре, ни другие хирурги не замечали замедление выздоровления. После этих наблюдений Паре полностью отказался от прижигания.

Хотя эксперименты Паре указывали путь к надежному методу разделения лекарств на эффективные и неэффективные, они так и остались забавными казусами и после его смерти были забыты. Первому клиническому испытанию, спланированному и проведенному в поисках лечения смертельно опасной болезни, было суждено осуществиться лишь два века спустя. И это был только первый шаг долгого и трудного пути, который медицине пришлось пройти, чтобы создать надежный метод проверки эффективности лекарств.

Часть вторая Экспериментаторы и математики

Глава 3 Рождение метода

Пятнадцатого июня 1744 года к берегу Англии подходил изрядно потрепанный штормами 60-пушечный “Центурион”. Линейный корабль Королевского флота его величества был единственным уцелевшим судном эскадры из восьми кораблей, отправившейся четырьмя годами ранее под предводительством коммодора[32] Джорджа Ансона в кругосветный поход. Из 1955 ушедших в плавание моряков домой вернулись лишь около 500. И виной этому были не нападения туземцев, не боевые действия с враждебным испанским флотом и не свирепые шторма. Более 1300 моряков забрала цинга – загадочная болезнь, которая многие столетия убивала тех, кто отправлялся в долгое морское путешествие. Выжившие участники экспедиции писали:

Вскоре после того, как мы прошли пролив Ле-Мер, дала о себе знать цинга. Наше долгое пребывание в море, усталость и многие разочарования привели к распространению цинги до такой степени, что к концу апреля на борту осталось совсем немного людей, не пораженных этой болезнью. Только в этом месяце на борту “Центуриона” умерло 43 человека.

Проявления болезни стали заметны, когда эскадра огибала южную оконечность Америки. Моряки связывали необъяснимую болезнь с тем, что продвинулись слишком далеко на юг, и ожидали, что недуг отступит, когда, обогнув мыс Горн они снова начнут двигаться на север. Но надежды не оправдались: в мае от цинги погибло вдвое больше людей. А к середине следующего месяца только на “Центурионе” болезнь забрала более 200 моряков, и капитаны кораблей уже не могли собрать нужное количество людей, годных для несения вахты.

Эта болезнь, часто настигающая тех, кто отправился в длительное плавание, – безусловно, самая странная и необъяснимая из всех, что поражают человеческое тело. Ее симптомы многочисленны и непостоянны, однако есть такие, что встречаются чаще других. Это большие обесцвеченные пятна по всей поверхности тела, распухшие ноги, гниющие десны и, превыше всего, невероятная усталость всего тела, особенно после любой, даже самой незначительной нагрузки. Эта усталость сменяется склонностью к обморокам при малейшем усилии или даже движении… Болезнь часто сопровождается странным унынием духа, дрожью и склонностью к самым ужасным страхам. Любое событие, лишавшее наших людей надежды, давало болезни сил: убивало тех, кто был на последней ее стадии, и приковывало к гамакам тех, у кого еще оставались силы для несения службы…

Списку признаков этой болезни нет конца. Она также часто вызывает гнилостную лихорадку, плевриты, желтуху, сильные ревматические боли, иногда долгие запоры и обычно следующее за ними затруднение дыхания – самый смертельный симптом. В других случаях все тело, и особенно ноги, покрывалось отвратительными язвами, кости гнили, а плоть превращалась в губчатую массу, и спасения не было.

Сейчас мы знаем, что цингу вызывает нехватка аскорбиновой кислоты, которую мы еще называем витамином С. Витамины – это вещества, которые тело не может вырабатывать самостоятельно и должно для нормального функционирования получать извне, например с едой. Главный источник витамина С – свежие овощи, зелень и фрукты. Особенно много его содержится в цитрусах.

Большинство растений и животных умеют синтезировать аскорбиновую кислоту, но некоторые животные, например летучие мыши, морские свинки, капибары и отдельные виды обезьян[33], включая нас, утратили эту способность. Это могло произойти в результате случайной мутации, которая не стала смертельной, поскольку питание обеспечивало достаточным количеством витамина С извне. Таким образом, мутация передалась потомкам и осталась в наших генах.

Аскорбиновая кислота жизненно необходима, поскольку участвует в синтезе коллагена, самого распространенного в организме белка. От четверти до трети всего белка в нашем теле – это коллаген[34]. Из него построена соединительная ткань: кожа, кости, хрящи, связки и стенки сосудов. Именно благодаря коллагену органы сохраняют свою форму. Когда человек получает с едой недостаточное количество витамина С, организм синтезирует “неправильный”, недостаточно прочный коллаген. Тогда каркас, на котором держится тело, ослабевает. Из-за отсутствия надежной коллагеновой опоры ткани тела буквально распадаются, что и приводит к симптомам цинги: на коже появляются пятна, и она изъязвляется, распухают и начинают кровоточить десны, выпадают зубы. Часто первыми симптомами бывают описанные в хрониках путешествия Джорджа Ансона слабость, вялость, изменение настроения. Перестают заживать раны, и вновь открываются ранее зажившие. В хрониках кругосветного путешествия “Центуриона” описан случай, когда у больного вскрылись раны, полученные много лет назад.