Петр Талантов - 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

• Название: 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия
• Автор: Петр Талантов
• Жанр: Медицина
• Год: 2019
• ISBN: 978-5-17-114111-0

Петр Талантов – врач и маркетолог, член Общества специалистов доказательной медицины и Комиссии Российской академии наук по противодействию фальсификации научных исследований. Его книга отвечает на вопросы, важные для каждого: откуда мы знаем, помогает ли лекарство и не причиняет ли оно больше вреда, чем пользы; что такое доказательная медицина и какой еще она бывает; почему некоторые эксперты утверждают, что выводы большинства медицинских исследований ошибочны, и что с этим делать. Это честный рассказ о том, как работают современные медицина, фармакология и медицинский маркетинг, как возникли распространенные мифы и заблуждения. Здесь нет черного и белого, хороших и плохих – медицина показана как часть нашей культуры, где исторические, психологические и коммерческие факторы сплетаются в сложно устроенную реальность. И теперь у нас есть карта, чтобы в ней не заблудиться.

---

Через несколько лет вышло первое издание “Трактата о цинге” Джеймса Линда, посвященного коммодору Джорджу Ансону. В трактате собрано все уже написанное о болезни другими авторами, а также собственные мысли Линда о причинах, профилактике и лечении заболевания. Описан и эксперимент на борту “Солсбери”. Несмотря на абсолютно неверное понимание причин болезни, Линд отметил очевидное – цитрусы оказались самым эффективным средством.

Если вы предположите, что эта публикация раз и навсегда изменила лечение болезни и спасла жизни сотен тысяч моряков, то ошибетесь: после выхода “Трактата о цинге” не случилось ровным счетом ничего. Адмиралтейство не добавило свежие цитрусы в диету моряков, применение бесполезных препаратов не прекратилось. И в ходе начавшейся через три года Семилетней войны, и в ходе начавшейся через двадцать лет Войны за независимость в США потери британского флота от цинги значительно превысили потери от боевых действий.

Почему работа Линда не решила проблему раз и навсегда?

Во-первых, она противоречила теориям и методам лечения, которые отстаивали куда более влиятельные врачи. Например, личный врач короля, а впоследствии президент Королевского общества[42] Джон Прингл был увлечен проблемой гниения. Ранее он проводил эксперименты, в которых показал, что брожение, в частности присутствие дрожжей, замедляет гниение мяса[43]. Нетрудно догадаться, что именно эксперименты с бродящим ячменным суслом[44], а не с цитрусами получили его полную и безусловную поддержку. Она сохранялась даже после отрицательных результатов[45] до тех пор, пока ячменный солод не стал основным средством от цинги, тоннами закупаемым Адмиралтейством. Разве мог президент Королевского общества Джон Прингл признать, что ошибается, и смириться с правотой Линда, занимавшего куда более скромное положение в обществе? К тому же тот симпатизировал якобитам[46], что само по себе было достаточной причиной для неприязни со стороны лояльных действующей власти медицинских чиновников.

Во-вторых, в отсутствие рецензируемых медицинских журналов, научных конференций, баз научных статей и других современных инструментов коммуникации “Трактат о цинге” Линда прошел во многом незамеченным. В середине XVIII века публикация важных результатов совсем не значила, что о них узнает хотя бы узкий круг интересующихся темой специалистов. История молодого врача Уильяма Старка показывает, как мало внимания привлекла работа Линда. Старк изучал цингу, проводя диетические эксперименты на самом себе. Он вел подробные записи, благодаря которым мы знаем, что сначала Старк пробовал жить только на хлебе и воде, а затем добавлял по одному различные продукты – жир, молоко, говядину, оливковое масло, пудинг. Со временем он предполагал дойти и до овощей с фруктами, но не успел: через восемь месяцев Старк умер от цинги. В его записях нет никаких упоминаний о Линде. Если бы Старк знал о его экспериментах, фрукты и овощи наверняка появились бы в меню намного раньше.

В-третьих, с точки зрения Адмиралтейства лимоны и апельсины были худшим из возможных решений. В Великобритании они были не только дороги, но и труднодоступны, особенно во время войны с их основным поставщиком – Испанией. К тому же они занимали много места в тесных трюмах и не слишком долго хранились. Уксус, витриоловый эликсир, квашеная капуста[47], ячменное сусло – что угодно было предпочтительнее дорогих и быстро портящихся фруктов. Особенно морская вода. Линд далеко не единственный, кто надеялся лечить цингу с ее помощью, – нелегко отказаться от надежды бесплатно зачерпнуть ведром спасительное лекарство с борта любого корабля.

Увы, прогресс науки редко похож на то прямолинейное поступательное движение, каким его принято описывать. Одного эксперимента, сколь бы убедительным он ни был, для изменения доминирующей научной точки зрения недостаточно – она зависит от множества социальных, коммуникационных, политических и экономических факторов.

Вскоре Линд уволился из флота, сдал еще один экзамен и стал работать терапевтом, открыв частную практику. А через несколько лет ему предложили возглавить Хаслар, крупнейший и современнейший госпиталь своего времени. Там он продолжил работать над проблемой цинги. Понимая, что никогда не убедит Адмиралтейство в необходимости закупки цитрусов, он разработал специальный концентрат, который должен был содержать лечебные свойства их сока в небольшом объеме. Увы, Линд не знал, что в процессе изготовления концентрат терял до половины, а при хранении еще 90 % действующего вещества. При этом Линд рекомендовал его в столь малых дозах, что концентрат оказывался абсолютно неэффективным, что и продемонстрировали его испытания. Адмиралтейство отказалось от закупок.

Линд больше никогда не прибегал к разработанному и блестяще примененному им экспериментальному методу и считал само собой разумеющимся, что концентрат сохраняет все свойства свежего сока – ведь он ничем не отличался ни на вкус, ни на вид. Хотя Линд сам когда-то писал, что считает “абсолютно невозможным, что излечение от цинги будет найдено исходя из теории, не основанной на опыте”, он позволил себе допустить ту же ошибку, что совершали его оппоненты. Свои ошибки замечать всегда труднее.

Чем дольше Линд ищет лечение от цинги, тем больше запутывается. В последнем издании “Трактата” он, помимо цитрусов, отталкиваясь от старых ошибочных теорий и опираясь на абстрактные рассуждения, рекомендует слабительное, мочегонное, молоко и даже – реверанс в сторону идей Прингла – ферментированные напитки. В том же издании “Трактата” он пишет:

В послесловии – мой последний вклад в эту работу, которую я, по всей вероятности, не смогу продолжать, не уходя в область гипотез и неопределенности. Наверное, от обследования нескольких тысяч пациентов, внимательного изучения всех опубликованных книг и обширной переписки с разными частями света, благодаря которой было собрано знание обо всех значимых случаях этой болезни, следовало ждать более совершенных результатов и более надежного лечения. Хотя некоторые разрозненные факты и наблюдения вселяют надежду на больший успех, опыт всегда демонстрирует ошибочность любых достижений врачебного искусства.

Est modus in rebus
Sunt certi denique fines[48]

Пессимизм Линда был напрасным. Уже во время эксперимента на борту “Солсбери” он был в шаге от победы. Но чтобы сделать этот шаг, понадобились еще полвека и десятки тысяч жизней.

В 1789 году должность главного врача флота, занял сэр Гилберт Блейн, баронет. Именно он довел начатое Джеймсом Линдом до конца. Через год после смерти Линда лимонный сок стал обязательной частью рациона военных моряков Великобритании. С помощью своего социального положения, связей и убедительных экспериментов, Блейн смог доказать Адмиралтейству, что дороговизна лимонного сока оправдана бесспорной эффективностью. Вскоре цинга для Королевского флота Великобритании осталась в истории. Благодаря этому в 1805 году в ходе Трафальгарской битвы он наголову разбил ослабленный цингой флот Наполеона Бонапарта. Постепенно лимонный сок был заменен на сок лаймов, которые росли в британских колониях. Поэтому иностранные моряки стали называть англичан limeys[49]. Но британцы носили это, изначально оскорбительное, прозвище с гордостью. И на то у них были все основания: британский флот первым победил смертельную болезнь.

Искоренение цинги в Королевском флоте совсем не означало окончательную победу. Не только во флотах других стран, но и в торговом флоте Великобритании, ее колониях и тюрьмах она продолжала ежегодно уносить тысячи жизней. Через тридцать лет после победы над цингой в Королевском флоте специальная комиссия, созданная в связи с эпидемией цинги в тюрьме британского Дорчестера, пришла к выводу, что болезнь никак не связана с питанием, поэтому нет никакой нужды менять рацион заключенных. В ситуации, когда научная истина размыта, всегда есть соблазн назначить истиной то, что обещает наибольшую финансовую выгоду.

Путь к пониманию причин и симптомов цинги был еще дольше, чем поиск лечения. XIX столетие породило множество новых теорий: в век электричества болезнь объясняли нервными нарушениями, в эпоху стремительного развития микробиологии – токсичными выделениями бактерий. Только в 1907 году Алекс Холст и Теодор Фролих, изучая бери-бери[50] у морских свинок, внезапно обнаружили у животных симптомы цинги, а затем – что симптомы исчезают после употребления свежих овощей и их экстрактов. Появление лабораторных животных, на которых можно было моделировать болезнь и лечение, позволило довольно быстро продвинуться в исследованиях, и уже в 1932 году команда венгерского ученого Альберта Сент-Дьёрдьи смогла выделить L-гексуроновую кислоту и доказать, что она и является тем веществом, которое лечит и предотвращает цингу. В 1933 году ее удалось синтезировать в лабораторных условиях, тем самым подтвердив ее химическую структуру. Кислота была названа аскорбиновой от латинского названия цинги – scorbutus. За эту и другие работы Альберт Сент-Дьёрдьи был удостоен Нобелевской премии.