Атул Гаванде - Тяжелый случай

• Название: Тяжелый случай
• Автор: Атул Гаванде
• Жанр: Медицина
• Год: 2019
• ISBN: 978-5-0013-9158-6

Книга Атула Гаванде, практикующего хирурга и известного популяризатора науки, – блестящее, смелое и невероятно увлекательное повествование о буднях врача, ежедневно имеющего дело с жизнью и смертью, вынужденного принимать решения подчас в ситуациях, когда наука ненадежна, информация ограничена, а ставкой является жизнь человека. Рассказывая трогательные, пронзительные истории из своей практики, автор откровенно говорит о серьезных проблемах и ограничениях современной медицины, о загадках человеческого организма, о том, как хорошие врачи становятся плохими, об удачах и неудачах в работе хирурга, о лечебных ошибках и о том, какое это счастье, когда удается спасти жизнь пациента.

---

Я дважды видел, как С. ставила центральный катетер, последний раз накануне, и пристально следил за каждым ее шагом. Я наблюдал, как она подготовила инструменты, уложила пациента и поместила валик из полотенца между лопатками, чтобы выпятилась грудная клетка. Видел, как С. обработала участок груди антисептическим средством, ввела лидокаин – анестетик местного действия – а затем, облачившись в полностью стерильный костюм, сделала прокол возле ключицы толстой иглой 7,5 см длиной, насаженной на шприц. Пациент даже не вздрогнул. С. объяснила мне, как не задеть иглой легкое («входите под крутым углом; остановитесь точно под ключицей») и как найти подключичную вену, ветвь полой вены, которая проходит над легким возле его верхушки («входите под крутым углом; остановитесь точно под ключицей»). Она ввела иглу почти на всю длину, оттянула поршень шприца. О том, что игла попала в вену, свидетельствовала темно-бордовая кровь, заполнившая шприц. («Если кровь ярко-красная, вы повредили артерию, – отметила С. – Это нехорошо».)

Когда конец иглы вошел в вену, нужно расширить отверстие в ее стенке, ввести катетер и правильно его ориентировать – вниз к сердцу, а не вверх к мозгу, – не повредив ни сосудов, ни легкого, ни чего-либо другого. Для этого, объяснила С., сначала устанавливается проволочный проводник. Она отсоединила шприц, оставив иглу на месте. Оттуда потекла кровь. Затем она взяла проволоку больше полуметра длиной 20-го калибра, похожую на стальную струну «ре» электрогитары, ввела почти на всю ее длину сквозь просвет иглы и дальше в направлении полой вены. «Ни в коем случае не проталкивайте с силой, – предупредила С., – и не вздумайте упустить». По экрану кардиомонитора побежала цепочка быстрых сердцебиений, и она тут же вытянула проволоку на пару сантиметров – проводник уткнулся в сердце, мгновенно вызвав фибрилляцию. «Думаю, мы на месте», – спокойно заметила С. и обратилась к пациенту: «Вы молодец. Еще пара минут». Она извлекла из тела иглу, стянула ее с проводника и заменила расширителем из толстого жесткого пластика, с силой втолкнув его, чтобы расширить отверстие в стенке вены. Убрала расширитель и стала вводить поверх проволоки центральный катетер – гибкую, толщиной со спагетти, трубку из желтого пластика, – пока он целиком не скрылся в теле. Теперь можно было удалить проводник. С. промыла катетер раствором гепарина и пришила его к груди пациента. Вот и все.

Я видел, как делается эта процедура. Теперь была моя очередь выполнить ее. Я стал собирать необходимые материалы – набор для установки центрального катетера, перчатки, хирургический костюм, шапочку, маску, лидокаин – и уже с этим провозился целую вечность. Наконец, с полным комплектом, я остановился у двери в палату пациента и застыл с отрешенным видом, пытаясь мысленно прокрутить в голове все этапы процедуры. В голове царила удручающая путаница, но медлить нельзя. У меня был список дел на целую страницу, которые еще предстояло выполнить: выписать миссис А, записать мистера В на ультразвуковое обследование брюшной полости, снять кожные скобы у миссис С… Примерно каждые 15 минут на пейджер поступало очередное задание: нужно осмотреть мистера Х, он жалуется на тошноту, приехали близкие мисс Y – «кто-то» должен с ними поговорить, мистеру Z необходимо дать слабительное. Я сделал глубокий вдох и, изобразив на лице что-то вроде «не волнуйтесь, я знаю, что делаю», пошел ставить центральный катетер.

Я разложил материалы на прикроватном столике, расстегнул пижаму пациента и уложил его на спину, с обнаженной грудью и руками, вытянутыми вдоль тела. Включил флуоресцентное верхнее освещение и поднял кровать, отрегулировав ее под свой рост. Отправил С. сообщение, что она может приходить. Надел костюм и перчатки и выложил в стерильный лоток центральный катетер, проволочный проводник и другие материалы из набора так же, как, по моим воспоминаниям, это делала С. Я набрал в шприц пять кубиков лидокаина, обмакнул два тампона в желто-коричневый антисептический раствор бетадина и вскрыл упаковку шовного материала. Теперь я был во всеоружии.

Пришла С.

– Какой у пациента уровень тромбоцитов?

У меня екнуло сердце. Я это не проверил. Очень плохо: если показатель слишком низкий, процедура может вызвать серьезное кровотечение. С. пошла справиться в компьютере. Результаты оказались приемлемыми.

Пристыженный, я начал обтирать грудь пациента тампонами.

– Подложили ему под спину валик из полотенца? – спросила С.

Нет, я забыл и об этом. Пациент поглядел на меня. С. молча взяла полотенце, скатала и сама подсунула ему под спину. Я покончил с антисептиком и укрыл пациента, оставив обнаженной верхнюю правую часть грудной клетки. Он поежился под простынями. С. начала проверять подготовленный мной лоток. Я весь подобрался.

– Где дополнительный шприц для промывания катетера после установки?

Проклятье. Она вышла и принесла шприц.

Я стал нащупывать ориентиры на груди пациента. Здесь? – спросил я одними глазами, не желая еще больше нервировать его. С. кивнула. Я заморозил место лидокаином («сейчас, сэр, вы почувствуете нажатие и жжение»), взял длинную иглу и проколол кожу. Я вводил ее медленно и неуверенно, по миллиметру, боясь проткнуть что-нибудь не то, и думал, до чего же она большая, эта чертова игла. Не верилось, что я втыкаю ее человеку в грудь. Я сосредоточился на том, чтобы сохранить крутой угол, но продолжал тыкаться в ключицу, вместо того чтобы пройти под ней.

– Ой!

– Простите!

С. показала волнообразным движением руки, что нужно проникнуть под ключицу. На сей раз у меня получилось. Я потянул поршень шприца. Ничего. Она показала, что нужно войти глубже. Я вошел глубже. Ничего. Я вытащил иглу, стер с нее налипшие частицы плоти и попробовал снова.

– Ой!

Опять недостаточно глубоко. Я вновь забрался под ключицу. Потянул поршень. По-прежнему ничего. Он слишком тучный, подумал я. С. надела перчатки и балахон и сказала: «Давайте-ка я взгляну». Я передал ей иглу и посторонился. Она воткнула иглу, потянула поршень шприца и тут же оказалась на месте. «Скоро мы закончим», – подбодрила она пациента. Я чувствовал себя ни на что не годным.

Она позволила мне сделать следующий шаг, но я и его запорол. Я понял, насколько длинным и гибким является проволочный проводник, лишь после того, как вытянул его из пластикового рукава и, поместив один его конец в тело пациента, другим концом едва не задел нестерильное постельное белье. Я забыл про расширитель, и С. пришлось мне о нем напомнить. Я недостаточно сильно нажал на расширитель, и С. сама втолкнула его на всю длину. Наконец, мы вставили катетер, промыли и пришили его.

За дверями палаты С. сказала, что в следующий раз нужно действовать увереннее, но в общем беспокоиться не о чем: «У вас получится. Просто нужна практика». Я вовсе не был в этом уверен. Процедура оставалась для меня тайной за семью печатями, а мысль о том, чтобы так глубоко вслепую втыкать иглу человеку в грудь, по-прежнему была невыносимой. Я с трепетом ждал контрольного рентгеновского обследования, но все оказалось прекрасно: я не повредил легкое, и катетер стоял правильно.

Не все понимают притягательность хирургии. Когда студент-медик впервые оказывается в операционной и видит, как хирург прижимает скальпель к человеческому телу и разрезает его как фрукт, то или содрогается от ужаса, или застывает в благоговении. Я застыл. Меня зачаровали не кровь и внутренности, а мысль о том, что обычный человек может быть настолько уверенным в себе, чтобы вообще взять в руки скальпель.

О хирургах с укоризной говорят: «Иногда они ошибаются, но никогда не сомневаются». Мне, однако, это кажется их сильной стороной. Каждый день хирурги сталкиваются с неопределенностью. Информация неточна; научные данные неоднозначны; собственные знания и мастерство всегда несовершенны. Даже при простейшей операции нельзя быть уверенным, что пациент хорошо ее перенесет – и вообще выживет. Впервые стоя у операционного стола, я удивлялся, откуда хирург знает, что принесет пациенту благо, что все шаги пройдут, как запланировано, что кровотечение не выйдет из-под контроля, не разовьется инфекция, внутренние органы не будут повреждены. Конечно, он этого не знал. И все-таки сделал разрез.

Позднее, еще будучи студентом, я получил разрешение сделать разрез самостоятельно. Хирург провел маркером 15-сантиметровую пунктирную линию по животу погруженного в наркоз пациента и, к моему удивлению, велел сестре передать мне скальпель. Я помню, что он был еще теплым после стерилизации в автоклаве. Хирург сказал, чтобы я туго натянул кожу большим и указательным пальцами свободной руки и сделал один плавный разрез на глубину до жирового слоя. Я прижал лезвие к коже и провел. Ощущение было странным и завораживающим, в нем смешивались возбуждение от расчетливой жестокости этого деяния, тревога, все ли ты сделал правильно, и праведная вера, что это на пользу больному. Присутствовало и чуточку тошнотворное чувство из-за того, что потребовалось приложить больше силы, чем я предполагал. (Кожа у человека толстая и пружинистая, с первой попытки я не смог проникнуть достаточно глубоко; пришлось резать дважды.) В этот момент я захотел стать хирургом – не любителем, которому дали разок подержать скальпель, а уверенным в себе профессионалом, для которого эти действия стали обыденными.