Атул Гаванде - Тяжелый случай

• Название: Тяжелый случай
• Автор: Атул Гаванде
• Жанр: Медицина
• Год: 2019
• ISBN: 978-5-0013-9158-6

Книга Атула Гаванде, практикующего хирурга и известного популяризатора науки, – блестящее, смелое и невероятно увлекательное повествование о буднях врача, ежедневно имеющего дело с жизнью и смертью, вынужденного принимать решения подчас в ситуациях, когда наука ненадежна, информация ограничена, а ставкой является жизнь человека. Рассказывая трогательные, пронзительные истории из своей практики, автор откровенно говорит о серьезных проблемах и ограничениях современной медицины, о загадках человеческого организма, о том, как хорошие врачи становятся плохими, об удачах и неудачах в работе хирурга, о лечебных ошибках и о том, какое это счастье, когда удается спасти жизнь пациента.

---

Однако ординатор начинает без этого ощущения господства над ситуацией – в нем говорит труднопреодолимый инстинкт, не позволяющий резать плоть человека ножом и втыкать ему иглы в грудь. В первый день в качестве хирурга-ординатора меня направили в отделение неотложной помощи. Среди моих первых пациентов оказалась худая темноволосая женщина под 30, прихромавшая, стиснув зубы, с 75-сантиметровой деревянной ножкой от стула, каким-то образом воткнувшейся ей в ступню. Когда она садилась на кухонный стул, у того отломилась ножка; женщина подскочила, чтобы не упасть, и случайно со всей силы наступила босой ногой на шуруп длиной 7 см, торчащий из ножки. Я делал все возможное, чтобы не выглядеть как человек, всего неделю назад получивший медицинский диплом, изо всех сил стараясь казаться невозмутимым, давно отвыкшим удивляться – словом, видевшим подобное сотни раз. Осмотрев ступню, я понял, что шуруп проник в кость в основании большого пальца. Не было ни кровотечения, ни, насколько я мог судить, ощупав ногу, перелома.

– Ух ты, наверное, больно, – ляпнул я, как полный идиот.

Действия представлялись очевидными: вколоть противостолбнячную сыворотку и вытащить шуруп. Я заказал сыворотку, но насчет шурупа засомневался. Что, если начнется кровотечение? Или я сломаю кость? Или стрясется что-нибудь похуже? Я извинился и бросился на поиски доктора У., старшего дежурного хирурга. Он готовился оперировать жертву автомобильной аварии. Пациент был в ужасном состоянии, вокруг кричали люди, весь пол был залит кровью – неподходящее время для вопросов.

Я назначил рентген, решив выиграть время и проверить свое неквалифицированное мнение, что у пациентки нет перелома. Как и следовало ожидать, на это ушел час и никакого перелома на снимке не оказалось – только шуруп, воткнувшийся, по словам рентгенолога, «в головку первой плюсневой кости». Я показал снимок пациентке: «Видите, шуруп воткнулся в головку первой плюсневой кости». Она поинтересовалась, что я собираюсь делать. Да, вот именно, что же я собираюсь делать?

Я пошел искать доктора У. Он все еще трудился над пострадавшим в аварии, но мне удалось отвлечь его, чтобы показать рентген. Он взглянул, усмехнулся и спросил, что я собираюсь делать. «Вытащить шуруп?» – решился я. «Да», – ответил он, подразумевая: «Ну разумеется!» Он убедился, что я ввел пострадавшей сыворотку от столбняка, и выставил меня вон.

Вернувшись в палату, я объяснил пациентке, что вытащу шуруп, готовясь услышать изумленное: «Вы?» Она, однако, ответила: «Хорошо, доктор», – и настал момент браться за дело. Сначала я усадил ее на смотровой стол так, чтобы нога свешивалась сбоку, но, оценив результат, усомнился, что у нас что-нибудь получится. Наконец я уложил пациентку таким образом, чтобы стопа выдавалась за торец стола, а деревяшка торчала вверх. С каждым движением женщины боль усиливалась. Я сделал укол местного обезболивающего туда, куда вошел шуруп, и это немного помогло. Тогда я взял ее ступню в одну руку, деревяшку в другую и на миг оцепенел. Смогу ли я это сделать? Неужели я действительно должен это сделать? Кто я такой, чтобы решиться на это?

Наконец я просто заставил себя продолжать: вслух сосчитал до трех и дернул, сначала слишком робко, затем, переборов себя, сильнее. Пациентка вскрикнула. Шуруп не двигался. Я покрутил деревяшку, и шуруп вдруг выскользнул. Крови не было. Я промыл рану так, как описывалось в разделе учебника об обработке колотых ран. Женщина обнаружила, что может ходить, хотя стопу саднило. Я предупредил ее об опасности инфицирования и о признаках, по которым его можно заметить. Ее благодарность была бесконечной и льстила мне безмерно, я чувствовал себя мышкой из сказки, вытащившей занозу у льва, и вечером отправился домой весьма воодушевленный.

В хирургии, как нигде, навык и уверенность приобретаются с опытом – с осечками и унижениями. Как и теннисисты, гобоисты или специалисты по ремонту компьютеров, мы должны практиковаться, чтобы стать мастерами своего дела. В случае с медициной, однако, есть отличие: мы практикуемся на людях.

Моя вторая попытка поставить центральный катетер прошла не лучше первой. Пациентка находилась в реанимации, смертельно больная, на аппарате искусственной вентиляции легких, и катетер был нужен, чтобы вводить сильнодействующие кардиотропные средства прямо в сердце. Она находилась под глубоким наркозом, чему я был очень рад: не запомнит, каким я оказался неумехой.

На сей раз я подготовился лучше. Валик из полотенца был между лопаток, шприц с гепарином на лотке. Я проверил результаты анализов – в норме – и озаботился пошире расстелить простыню, чтобы, если снова не услежу за проволочным направителем, он точно не коснулся нестерильной поверхности.

Тем не менее меня ждал полный провал. Я ввел иглу сначала на недостаточную глубину, затем слишком глубоко. Растерянность заставила меня забыть о робости, и я пробовал колоть под разными углами. Все впустую. На краткий миг в шприце мелькнула кровь, свидетельствуя, что я все же попал в вену. Одной рукой удерживая иглу, я стал другой снимать шприц. Однако игла сидела на нем слишком туго и, пока я возился со шприцем, выскользнула из вены. У пациентки началось кровотечение. Добрых пять минут я нажимал на это место так сильно, как только мог, но кожа вокруг прокола продолжала синеть и чернеть. Из-за гематомы установить катетер стало невозможно. Я уже хотел сдаться, но катетер был необходим, а курировавший меня ординатор – второго года практики – был настойчив в том, что я должен выполнить процедуру самостоятельно. После того как рентген показал, что я не повредил легкое, я сделал еще одну попытку с другой стороны груди, взяв новый набор для установки катетера, но снова промахнулся, и, прежде чем пациентка превратилась в подушку для иголок, мой куратор взял дело в свои руки. Впрочем, ему самому пришлось потратить немало времени и сделать два или три прокола, чтобы нащупать вену. Мне стало немного легче. Возможно, это был особенно сложный случай.

Через несколько дней, потерпев неудачу с третьим пациентом, я засомневался всерьез. То же самое: колю, колю – и все без результата. Я отступился. На этот раз ординатор, наблюдавший за мной, справился с первой попытки.

Хирурги как социальная группа склонны к своеобразному эгалитаризму. Они верят не в талант, а в опыт. Многие думают, что нужно иметь золотые руки, чтобы стать хирургом, но это неправда. Во время собеседований для включения в программы обучения хирургии меня не заставляли шить или сдавать тест на мануальную ловкость, не проверяли, твердая ли у меня рука. Необязательно даже иметь все десять пальцев. Несомненно, талант полезен. Профессора говорят, что раз в два-три года появляется по-настоящему одаренный студент – с необыкновенной легкостью осваивающий сложные манипуляции, целостно воспринимающий операционную область, предвосхищающий проблемы. Тем не менее штатные хирурги утверждают, что самое важное для них – это найти людей ответственных, трудолюбивых и достаточно упертых, чтобы упорно овладевать этим трудным делом день и ночь, долгие годы. Как сказал один профессор хирургии, если придется выбирать между доктором наук, методично клонирующим ген, и талантливым скульптором, он без колебаний отдаст предпочтение первому. Безусловно, скульптор более одарен в физическом отношении, но можно быть уверенным, что обладатель докторской степени более надежен. Хирурги убеждены, что навык можно освоить, а вот терпению не научишься. Это необычный подход к подбору кадров, но он соблюдается везде и всюду на всех уровнях, даже в лучших хирургических отделениях. Берут новичков совершенно без опыта, тратят годы на их обучение и комплектуют бóльшую часть штата собственноручно выращенными кадрами.

Это работает. Было проведено много исследований с участием элитных исполнителей (всемирно известных скрипачей, шахматных гроссмейстеров, профессиональных фигуристов, математиков и т. д.), и принципиальная разница между ними и менее успешными собратьями заключается в совокупном объеме самоотверженной практики в избранном деле. В действительности, возможно, самый главный талант – талант к практике как таковой. К. Андерс Эрикссон, когнитивный психолог и эксперт по результативности, отмечает, что наиболее важное условие, при котором присущие от рождения способности могут проявиться, – это готовность упорно обучаться[4]. Так, он обнаружил, что ведущие исполнители не любят упражняться точно так же, как и все прочие (поэтому, например, спортсмены и музыканты обычно перестают заниматься, уйдя на покой), но обладают большей, чем остальные, силой воли, чтобы трудиться несмотря ни на что.

Я вовсе не был уверен в своей силе воли. Что толку, размышлял я, продолжать пытаться ставить центральный катетер, если мне даже и близко не удается справиться с этим? Если бы я четко представлял себе, что делаю неправильно, то хотя бы знал, на чем сосредоточиться. Но я этого не представлял. Разумеется, все вокруг давали советы. Вводи иглу срезом вверх. Нет, вводи иглу срезом вниз. Продави иглу посередине. Нет, изогни иглу. Какое-то время я старался избегать этой процедуры. Вскоре, однако, подоспел очередной пациент.