Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

• Название: Терапия пищевого поведения
• Автор: Ирина Малкина-Пых
• Жанр: Психотерапия

В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеет избыточную массу тела. С избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития многих заболеваний. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3–5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет – при выраженном ожирении.

Избыточный вес остается актуальной проблемой, несмотря на то, что чуть ли не каждый месяц появляется новое средство или метод, позволяющие гарантированно похудеть. Огромная индустрия производства всевозможных таблеток, поясов для похудения и других чудодейственных способов сбросить вес процветает, а масса тела среднестатистического россиянина год от года увеличивается.

Одна из причин сложившейся ситуации состоит в том, что большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Между тем психология и психотерапия располагают вполне реальными и весьма многочисленными подходами и методами, способными помочь человеку избавиться от переедания и лишнего веса. Именно психотерапия дает наиболее надежные результаты в преображении собственной внешности. И в развитых странах, где еще в прошлом столетии отошли от многих способов лечения, до сих пор практикуемых в России, для снижения веса обычно обращаются к психотерапевтам. Именно психотерапия нормализует пищевое поведение и помогает отказаться от старых привычек.

В справочнике в достаточном объеме представлены теоретические вопросы психологии пищевой зависимости, но в первую очередь это сборник техник психотерапии, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, больницах и общественных центрах здоровья) с пациентами, страдающими нарушениями пищевого поведения и алиментарным (связанным с перееданием) ожирением.

---

В этот период ускоряются темпы социализации, начинается осознавание «социального Я» и формирование индивидуально-типологических социальных ролей. Последнее тесно связано с дальнейшим формированием психической стратегии на основе социальных взаимодействий ребенка, его участия в коллективной деятельности (игровой, затем учебной).

Ниже мы приводим описание восьми типов организации характера, используемых в психоаналитической практике (Мак-Вильямс, 1998; Наранхо, 1998; Попов, Вид, 2000), дополняя каждый из них соответствующим описанием структуры характера по Райху и Лоуэну (Райх, 1999; Лоуэн, 1996). Мы также рассмотрим их с точки зрения типологии психосексуального развития (оральный, анальный и генитальный типы), с точки зрения конституциональных типов (шизоидный, эпилептоидный и циклоидный) и с точки зрения базовой ориентации личности по Хорни (Хорни, 1995).

Первые три типа характера, которые мы рассмотрим, относятся в нашей классификации к оральным и шизоидным типам, они реализуют стратегию движения «от людей». К ним относятся нарциссический, собственно шизоидный и параноидный типы характера.

Нарциссический тип характера. По мнению психоаналитиков, нарциссическая личность организована вокруг поддержания самоуважения путем внешнего подтверждения от окружающих. Это дефицитарная модель личности: во внутренней жизни таких людей чего-то недостает, целостность и непрерывность чувства собственного Я и приписываемая ему ценность представляет собой фундаментальную внутреннюю проблему. Озабоченные тем, как их воспринимают другие, люди с нарциссической организацией испытывают чувство, что их обманули и их не любят. Они могут беспрестанно размышлять о своих видимых достоинствах: красоте, славе, богатстве, – но не о скрытых аспектах своей идентичности и целостности. Всем нарциссическим личностям, несмотря на разнообразные поведенческие проявления, присуще пугающее чувство, что они «не подходят», чувство стыда, слабости и своего унижения.

Нарциссические личности могут использовать целый комплекс защит, но преимущественно их психическая жизнь строится на идеализации и обесценивании. Эти защиты комплементарны в том смысле, что при идеализации собственного Я значение других людей уменьшается, и наоборот. Идеализация Я может проявляться в форме откровенного самовосхваления, даже если восхищающийся своими поступками человек и без того верит в идеализированную версию самого себя. Идеализация играет важную роль в отношениях с людьми, особенно в отношениях с матерью или заменяющими ее фигурами.

Родственной защитной позицией, в которой оказываются нарциссически мотивированные люди, является перфекционизм. Они ставят сами перед собой нереалистичные идеалы и либо уважают себя за то, что их осуществляют (грандиозный исход), либо (в случае неудачи) чувствуют себя непоправимо дефектными. Требование совершенства выражается в постоянной критике себя или других (в зависимости от того, куда проецируется обесцененное Я), а также в неспособности получать удовольствие, несмотря на амбивалентность человеческого существования.

Взаимоотношения между нарциссической личностью и другими людьми перегружены вопросом самоуважения. Наиболее трагичным свойством нарциссической ориентации является неразвитая способность к любви. По диагностическому определению, нарциссическая организация личности основана на том, что такой человек нуждается во внешнем подтверждении, чтобы ощущать себя компетентным и достойным. Однако при этом другой человек используется как средство для повышения самооценки, но не воспринимается как отдельная личность.

Большинство психодинамически ориентированных психотерапевтов считают отличительной особенностью шизоидной, нарциссической и пограничной личностных структур расщепление образа Я. Пациентам с расщепленным образом Я свойственно крайне амбивалентное отношение к психотерапии; их Грандиозное Я отвергает помощь, о которой просит Неполноценное Я. В то время как Неполноценное Я обращается ко всемогущему Другому за поддержкой, Грандиозное Я обращается с Другим как с объектом всемогущественного контроля. Наиболее типичны пять способов такого бессознательного манипулятивного обращения с Другим: Другой – это ничтожество, или зеркало успехов, или мальчик для битья, или контейнер для страха, или беспомощное существо. Описанные способы обращения используются всеми пациентами с расщепленным образом Я; первый чаще наблюдался в процессе психотерапии пациентов с шизоидной личностной структурой, второй и третий – с нарциссической, четвертый и пятый – с пограничной (Соколова, Чечельницкая, 2001).

На основании типов манипулятивного обращения с психотерапевтом были реконструированы основные фантазийно-компенсаторные паттерны (ФКП) Я – Другой в структуре самосознания пациентов с тяжелой личностной патологией: богоподобно-грандиозное Я – ничтожный Другой; необыкновенно-грандиозное Я – восхищающийся Другой; агрессивно-грандиозное Я – испуганный Другой; альтруистически-грандиозное Я – беспомощный Другой. Чтобы оказать пациенту эффективную психотерапевтическую помощь, психотерапевту следует учитывать специфику фантазийно-компенсаторного паттерна, к реализации которого в процессе психотерапии бессознательно стремится пациент.

Возможно, на развитие нарциссического характера влияют факторы конституции; так, риск такого варианта развития личности выше у людей, чувствительных к невербальным эмоциональным сообщениям. То есть нарциссизм чаще развивается у таких детей, которые чрезвычайно чувствительны к непроявленным, невыраженным аффектам, отношениям и ожиданиям других. Иногда такой ребенок чрезвычайно важен для родителей или других заботящихся о нем лиц не благодаря своим свойствам, но потому, что он выполняет некую функцию. Противоречивое послание о том, что его высоко ценят (но только за ту особую роль, которую он играет), заставляет ребенка чувствовать тревогу: если его подлинные чувства – в особенности враждебные и эгоистические – обнаружатся, за этим последует отвержение или унижение. Это способствует развитию «ложного Я» (Winnicott, 1960) – когда человек неосознанно демонстрирует другим только тот приемлемый образ себя, который создан другими.

Еще одним похожим аспектом воспитания людей с нарциссическим развитием личности является атмосфера постоянного оценивания в семье. Если на ребенка делается ставка как на жизненно важный объект, необходимый для повышения самооценки родителей, то всякий раз, когда ребенок разочаровывает, его прямо или косвенно критикуют.

Нарциссические пациенты

• идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения;

• обесценивают и презирают остальных;

• завидуют окружающим, даже тем, кто не обладает особо высоким статусом;

• их отношения с окружающими носят эксплуататорски-паразитический характер, при этом они уверены в своих «особых правах».

Стержневой чертой тут является преувеличенное чувство собственной значимости. Такие люди не допускают, что могут быть объектами критики, и либо с безразличием ее отрицают, либо легко приходят в ярость. Их притязания всегда завышены, они ищут славы и богатства. Пренебрежительное отношение к нуждам окружающих, а нередко – и отказ от соблюдения норм человеческого общежития ради собственных потребностей делает их межличностные контакты хрупкими. Их зависть распространяется не только на окружающих, добившихся успеха, но и на тех, кто живет простой, но насыщенной жизнью. Обычно они лишь симулируют симпатию к другим в манипулятивных эгоцентрических целях (Попов, Вид, 2000).

Диагноз нарциссического типа характера устанавливается тогда, когда можно выявить не менее пяти из перечисленных ниже признаков и поведенческих стереотипов: 1) переоценка собственной значимости, достижений и талантов, ожидание признания своего превосходства без наличия оправдывающих это качеств и достижений; 2) фиксация на фантазиях о безграничном успехе, власти, уме, красоте или идеальной любви; 3) убежденность в своей особенности, уникальности, в том, что понять и принять такого человека могут только особые или влиятельные люди (или общественные учреждения); 4) потребность в чрезмерном преклонении; 5) необоснованное представление о своем праве на привилегированное, льготное положение, на автоматическое удовлетворение желаний; 6) склонность эксплуатировать, использовать других для достижения собственных целей; 7) недостаток эмпатии, нежелание считаться с чувствами и нуждами окружающих; 8) зависть к окружающим или убеждение в завистливом отношении к себе; 9) заносчивое, высокомерное поведение и установки.

Данный тип характера наиболее близок к оральному характеру, описанному Лоуэном (1998, 2000). Характерными чертами тут являются слабое чувство независимости, стремление держаться за других, пониженная агрессивность и внутреннее чувство потребности в поддержке, помощи и заботе. У некоторых людей эти свойства замаскированы сознательно принятыми компенсирующими позициями. Некоторые люди с такой структурой личности демонстрируют преувеличенную независимость, которая, однако, неустойчива на фоне стресса. Основным опытом для орального характера являются лишения, в то время как соответствующий опыт для шизоидной структуры – отвержение.