Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

• Название: Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
• Автор: Самуил Бронин
• Издательство: Закат
• Жанр: Медицина
• Год: 1998

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. Автор попытался представить исследование о распространенности в населении психической патологии так, чтобы работа была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская.

---

Состояние его начало беспокоить родителей (мать — главным образом) в последние полтора года. Началось все будто бы с того, что он, подчиняясь отцу, рассказал учителям о каком-то серьезном проступке одноклассника. После этого школьники, которые и прежде относились к нему с предубеждением и, переиначивая его имя, называли «рахитом», теперь устроили ему форменную обструкцию, начали его преследовать: исподтишка били, толкали, устраивали «пятый угол», изгоняли из своего общества. В последнее время он стал «давать сдачи», но делает это неосмотрительно, взрывчато — так что учителя, тоже не благоволящие ему, говорят, что он «всех задирает и напрасно потом жалуется». Стал теперь все свободное время проводить дома, его «не выгонишь на улицу». В домашних условиях по-прежнему податлив и послушен, много читает, но появилась новая черта: по-детски дурачится, когда у него хорошее настроение. Из школы возвращается неизменно подавленный и обстоятельно жалуется на одноклассников. Недавно сказал, что у него изо рта идет дурной запах и с ним не хотят сидеть девочки, — стал после этого по нескольку раз в день чистить зубы. Дружит теперь близко только с двоюродным братом и для встреч с ним едет на другой конец города.

Внешне как-то утрированно, преувеличенно стеснителен: словно старается понравиться этим доктору. Охотно между тем вступает в разговор, рассказывает о себе чересчур откровенно и прямодушно, подробно описывает свои отношения с одноклассниками, унижения, которым подвергается в школе. Чернит школьных товарищей, особенно возмущается «двуличием» тех, кто наедине с ним ведет себя дружественным образом, но, когда присоединяется компания или просто — третье лицо, переходит на сторону его врагов, начинает относиться к нему с насмешкой (С).

Предположение о мягком, субклиническом шизофреническом процессе основывается здесь на длительной субдепрессии, «обрастающей» стертыми дисморфофобическими идеями и идеями отношения, с тотальной оппозицией окружающим, появлением черт дурашливости, которая, при внешней невинности, не зря так беспокоит его близких. Наблюдается задержка эмоционального развития и регресс в поведении: как бы нарочитая детскость, неспособность установить соответствующие возрасту связи со сверстниками, сохранение инфантильных отношений с родителями.

Не вполне характерно для шизоидии воинствующее кверулянтство: мальчик систематически жалуется на одноклассников, чернит их, становится «преследуемым преследователем». Возможно, эта атипия коррелирует с обнаруживающимся у него эпилептическим началом в психике, косвенным свидетельством которого являются обмороки от вида крови и феномен утрированно-показного, «лицемерного», «разыгранного», «актерского» поведения. Как это бывает в «смешанных» эпилептоидно-шизоидных случаях, здесь нет черт дефекта в речи, мышлении, двигательной сфере, обычных для латентной шизофрении: говорит он бегло, гладко, обстоятельно, его моторика жива, «демонстративна», «театрально-выразительна», свойственна, сама по себе, скорее «истерии», чем шизоидии.

В следующем наблюдении депрессия у личности шизотимного склада сопровождается сверхценными идеями, неудовлетворенностью собой и своим положением в мире, эпизодами острой, физически ощущаемой тоски и безысходности, утратой смысла жизни, постоянной «задумчивой» меланхоличностью.

Набл.46. Мужчина 23 лет. У бабки по матери и у самой матери — ранние инсульты. Отец — энергичный, общительный, но, по оценке сына, «неискренний». Сам обследуемый в детстве был послушным ребенком, играл с детьми в общие игры, но не менее этого любил и посидеть дома, постолярничать. Учился средне. По совету отца пошел в военное училище, был отчислен оттуда в связи с «плохими легкими»; в последующем по поводу легких не лечился — об этом говорит вообще неохотно. Поступил в вечерний институт, работает техником, в 20 лет женился. Жена описывает его домоседом: «семейственный», может обходиться без друзей: к приятелям его не тянет, хотя он со всеми в хороших отношениях и в группе его выбрали старостой. Более серьезен, чем его сверстники, охотно рассуждает с отцом на нравственные и политические темы, вообще живет «сознательно». В компаниях, хотя поет и танцует наравне с другими, но все — «как-то небеззаботно». По-прежнему находится под влиянием отца: по его совету сменил уже три места работы, ищет лучших условий. Помогает жене в простых делах, но к «мужской» работе «не приспособлен». В последние 2–3 года стал раздражителен. Вначале это выглядело как переутомление и следствие учебы в институте, в последнее же время «сосредоточился» на том, что не может больше жить с родителями жены: ни о чем другом не говорит, убеждает жену, что нельзя жить дальше по-прежнему, хотя в обоснование этому не приводит какие-либо факты или обстоятельства, а повторяет одно и то же — безысходные фразы, звучащие почти как заклинания, так что непонятно, что ему, в конце концов, нужно, так как внешне отношения в семье вполне благополучные. Иногда прямо жалуется на тяжелое настроение: «душа тянет», «что-то должно случиться».

На вид подавлен, лицо малоподвижное. Сдержан, но вполне доступен в беседе, ищет помощи. Жалуется на наступающую временами и сильно беспокоящую его тоскливость: чувствует тревогу, «в голову лезут» назойливые мысли — прежде всего о том, что не может жить с родителями жены: решил уйти из семьи и беспокоит в связи с этим будущее жены и ребенка. Родителей жены ни в чем не упрекает, они ни в чем не виноваты, но у него «и своей картошки нет, чтоб, когда захотел, тогда почистил». Считает, что с годами меняется: стал более «выдержанным», раньше бы вспылил, повысил голос, отстоял свое мнение — теперь же молчит «как воды в рот набрал». Согласился принимать элениум, но в последующем передал через жену, что лекарств пить не будет и, «если ему будет нужно», сам разыщет доктора (С).

В данном случае преобладает аффективная патология, которую можно оценить и как циркулярную, но настораживает «роковой» и «несообщительный» характер идей о невозможности совместного проживания с родителями жены: они рождаются «из ничего», как Афина из головы Зевса, и в «ничто» и уходят — иррационально понятны только ему самому и не подлежат передаче и объяснению окружающим. Он между тем принял решение уйти из дома и озабочен в связи с этим судьбой близких: тоже своего рода бред без бреда или «сверхценный бред» — по возможным житейским последствиям. Его размышления на этот счет подобны «умственной жвачке», во внешней же речи появились, по его собственному наблюдению, задержки в ответах и суждениях: нет естественных, спонтанных речевых откликов и волеизъявлений, какие были свойственны ему прежде.

(Заметим, что по интенсивности проявлений и это страдание можно оценить не только как «латентное», но и как стерто-процессуальное и спорить далее о том, отнести ли его к атипичной тревожной циклотимии у шизоида или неврозоподобной шизофрении, но альтернатива эта, позволим себе повториться, если не ложна, то схематична: градации подобных состояний в населении настолько постепенны, что различия между вариантами, соседствующими в едином континууме, носят скорее «количественный», чем «качественный» характер. По словам С. Н. Давиденкова: «Природа не знает скачков, но ее исследователи количественно изменяющийся признак искусственно превращают в альтернативный».)

Наконец, случай очень пожилого человека, врача. Шизоидия здесь еще более «разведена», «разбавлена» — это шизотимия в одной из благородных ее версий.

(Кажется, все лица творческих профессий в нашей выборке отнесены к Шизоидам или шизотимам. Очень многие из них в домашней жизни (мы занимались преимущественно этой стороной человеческого существования) являлись своего рода «постояльцами», «транзитными пассажирами», аккуратно платившими за постой или, иной раз, норовившими «прокатиться зайцем». У тех и других в качестве алиби и «смягчающего вину обстоятельства» было «дело жизни», связанное с некой гуманитарной, культуртрегерской, реже — политической и общественной деятельностью: последняя — удел, скорее, тех, кого предпочтительней называть шизоэпилептоидами).

Набл.47. Мужчина 73 лет. Из евреев Житомирской области. Отец — мелкий лавочник, сверх меры набожный, плохой торговец; любил семью, но она влачила жалкое существование. Мать — просвещенная, «развитая», интересующаяся политикой, в быту — суетливая, вечно чем-то озабоченная, непрактичная. Сестра — профессиональная революционерка.

В детстве «озорник» (по его собственной нынешней оценке), возглавлял мальчишек на улице. Увлекался приключенческой литературой, организовывал игры по сюжетам прочитанных книг. В 12–13 лет переменился: стал «вдумчивее», сентиментальнее, мечтательнее, помнит, что очень любил наблюдать за восходом солнца. В 13 лет влюбился, писал стихи некой девушке, пока та не уехала из его города. В 13–14 лет «увлекся политикой», принял участие в работе кружка, который вела на дому сестра; «в 15 — прочел Эрфуртскую программу». Кончил 4 класса городского училища и сдал экстерном гимназический курс; подрабатывал уроками. Поступил в Киевский университет — вначале на естественно-научный, затем на медицинский факультет: медицина всегда привлекала его своей гуманностью, идеей оказания людям помощи. В годы революции учебу оставил, занялся активной политической деятельностью, был в подполье, выполнял опасные поручения. После окончания гражданской войны на ответственных постах в партии (член Московского комитета). Был энергичен, отличался организаторскими способностями. В 27–28 лет перестал, однако, удовлетворяться этой деятельностью («надоели разговоры»), почувствовал, что не может приспособиться к изменившимся отношениям в партийном аппарате. Вернулся в медвуз и в 31 год его кончил, женился на сокурснице. Половая жизнь с 22 лет: увлекался женщинами, но ненадолго. Образ жизни после женитьбы изменился мало: уехал один, без жены, главным врачом в санаторий в другом городе, много разъезжал по командировкам, работал одновременно в нескольких партийных комиссиях. Вернувшись в Москву, стал вести более оседлый образ жизни. В 1938 г. был арестован, находился в течение года в заключении, затем был освобожден. После случившегося целиком сосредоточился на научной работе, решил держаться подальше от власти, «не понимал, что происходит наверху». В течение 20 лет был физиотерапевтом в одной из ведущих московских клиник, защитил кандидатскую и подготовил докторскую диссертации. Продолжал заниматься общественной работой, но уже только в рамках своего учреждения. Отличался в работе основательностью и пунктуальностью — сторонник немецкой медицинской школы. Других к работе не понуждал, все при необходимости делал сам, старался ни от кого не зависеть. Наблюдая за окружающим, видел много отрицательных явлений: карьеризм, «выдвиженчество» — не осуждал их вслух, но сам жил, «как считал правильным»; был несколько обособленным и сосредоточенным на работе «идеалистом». В семье выполнял свою долю домашних нагрузок, но первой роли никогда не играл; был уступчив, нетребователен, лоялен в отношении близких: видел их недостатки, но задевал их редко и в осторожной форме.