Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

• Название: Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
• Автор: Самуил Бронин
• Издательство: Закат
• Жанр: Медицина
• Год: 1998

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. Автор попытался представить исследование о распространенности в населении психической патологии так, чтобы работа была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская.

---

Далее в чем-то сходный, хотя значительно более благоприятный (внешне во всяком случае) случай из той же возрастной группы: на этот раз без явной патологии аффекта и влечений, без пьянства — выглядящий более как шизоидный дрейф по жизни и пассивное подчинение и следование обстоятельствам, чем как собственно депрессия.

Набл.50. Мужчина 33 лет. Еврей из Бобруйска. Родителей характеризует как «спокойных, уравновешенных». Сам с детства флегматичен и несколько медлителен, хотя увлекался футболом. Любил также шахматы, математику, фотографию. Товарищей было немного, но «один никогда не был». Учился всегда ровно. После школы поступил в институт киноинженеров: интересовался «электроникой, физикой и техническими проблемами кино». После института попал на административную работу, ушел затем в научно-исследовательский институт, готовит диссертацию по электронике. Интерес к девушкам с 18 лет, половая жизнь с 23, женитьба в 28. Семейная жизнь вскоре начала утомлять, «затягивать» — иногда не сдерживается, кричит на ребенка, но осознает свой долг по отношению к близким и из семьи не уходит: собственно, некуда и не к кому. Домашние называют его «замкнутым», он долго не мог привыкнуть к семье жены, за первые два года жизни не сказал, кажется, ни слова, теперь говорит только чуть больше, самое необходимое. Домосед, никуда не ходит, интересуется одной работой. «С ленцой»-, ничего сам не делает, пока не попросят, но просьбы выполняет. Очень любит телевизор, включает его как только приходит домой, смотрит все передачи без разбора.

Сосредоточенного вида, смотрит мимо врача. Отвечает достаточно полно, но сам беседы не поддерживает, не задает вопросов, не поинтересовался, чем врач занимается. Выглядит скучноватым, терпеливым, «нейтральным». Недовольства жизнью не высказывает — пожаловался лишь на отсутствие свободного времени (С).

Здесь в глаза бросается прежде всего утрированная речевая инертность, доходящая до степени едва ли не полной немоты — среди формально вполне благополучного существования. И здесь, во всяком случае в домашних условиях, речь и поступки существуют лишь в виде ответных, спровоцированных извне реакций и реплик: нет сколько-нибудь заметной самостоятельно инициируемой и планируемой деятельности — если не считать обязательного включения телевизора. Он тоже из тех, кто хорошо себя чувствует лишь на работе, в регламентированных условиях трудового социума, в который они включаются подобно шестеренкам передаточных механизмов и даже испытывают при этом некоторое чувство душевного комфорта; дом же, с его сложными взаимоотношениями, с меняющимися день ото дня и непредсказуемыми требованиями быта, семьи и т. д., для них более чем обременителен: тоскует он не по свободному времени, а по одиночеству, в котором такие лица чувствуют себя всего легче: телевизор в таких случаях — достаточная замена живому человеческому общению.

В выборке было также 5 лиц, которые первоначально, на типологическом этапе обработки данных, были отнесены к «подозрительным» шизоидам. Это были женщины, которые в условиях подворных обходов обращали на себя внимание повышенной настороженностью: они видели что-то «неладное» в посещении врача, вели себя с особого рода предусмотрительностью, отличались малой доступностью. Бдительность и настороженность встречались и среди «здоровых» лиц, но, в отличие от них, «подозрительные шизоиды» не поддавались разубеждениям, относились к ним как к попытке обмануть их: их сомнения скорее упрочивались, чем рассеивались при попытках разъяснить положение и продолжить собеседование. В анамнезе в одном случае были «паранойяльные реакции», в другом — предубежденное отношение к врачам, лечившим душевнобольного сына. Эти лица отличались малой общительностью, узким кругом знакомств, трое из них выглядели скрыто депрессивными. У трех женщин были «собственные реакции подозрительности» на приход врача, у двух — индуцированные родственниками.

Набл.51. Женщина 70 лет. Из семьи служащего. Характеризует родителей как «спокойных, веселых». О себе говорит, что была «смышленой, рассудительной»: из тех, «кто найдет выход из любого положения». В школе любила пение, рисование, музыку. Со старших классов особый интерес к «медицине, психологии и мозговой деятельности»: читала Павлова и Бехтерева. В годы революции и гражданской войны жила с родителями, в 24 года вышла замуж за офицера. Проучилась два года на медицинском факультете, затем оставила учебу, что сама связывает с рождением дочери и возникшими бытовыми трудностями. В течение 7–8 лет не работала, не тяготилась этим. С 35 лет работает медсестрой, почти все время — старшей сестрой одной из институтских клиник. Быстро выделилась среди остального персонала начитанностью и развитостью, была уверена в себе, влиятельна в коллективе. К медсестрам относилась, по ее словам, ровно и заботливо, но держалась в отдалении от них; с врачами вела себя на равных, «не чувствовала себя ниже их», но не сближалась и с ними тоже, вела себя осмотрительно, сообразно обстоятельствам. Всегда много читала, иногда — ночи напролет, увлекалась театром. Хозяйственными делами дома занималась «без большого желания». В последние годы стала молчаливее прежнего: как-то «загадочно» безмолвствует, не принимает участия ни в семейных обсуждениях, ни в ссорах. Большую часть дня читает лежа, за собой не следит, весь день в халате. Физически достаточно здорова.

Приняла врача очень неохотно, держалась свысока, долго оспаривала необходимость исследований подобного рода: «кому надо, сам придет к врачу». Сведения о себе дала самые формальные, была недовольна откровениями дочери, особенно когда та сказала, что у одной из родственниц мужа была шизофрения: шизофрения у нее «не доказана», во всем виновата мать этой женщины. В последующем восстановила против врача все семейство и во второй его приход, «наведя справки», вполне определенно заявила, что такие обследования нигде больше не проводятся, что ее квартиру выбрали не случайно: кто-то из института, где она прежде работала, послал к ней своего человека под видом обследователя — доказывала это тем, что выбор пал «именно на ее квартиру» (С).

Эта больная была из тех «паранойяльных» лиц, у кого в основе состояния угадывалась длительная и стертая субдепрессия: она проявлялась не в жалобах (эта женщина ни на что не жаловалась), а в изменившемся поведении, снижении активности, «молчаливости», неучастии в семейных делах, в том, что она залеживалась на диване и оставалась весь день в домашнем халате. Ее идеи отношения, хотя и могли расцениваться как ситуационно спровоцированные (эта женщина прежде работала в институте, откуда пришел обследователь и где, возможно, у нее были в прошлом конфликты), но носили слишком уж «надуманный» характер. Так или иначе, но с возрастом ее шизоидия, до того благополучная, «компенсированная», на фоне стертой депрессии стала способна продуцировать бредоподобные идеи преследования — пускай психологически предуготованные и отчасти «понятные».

Мы описали до сих пор 51 лицо, которых отнесли к шизофренному кругу патологии. Шесть из них болели манифестной шизофренией, 12 — вялотекущей, у остальных не было явного шизофренического страдания, но в чертах характера, в особенностях образа жизни, речи, мышления, мимики, движений — наконец, в той или иной деформированности судеб этих людей угадывалось скрытое (или более или менее явное) шизофреническое начало. Остро-манифестные случаи составляют 1,4+1,2 %, в совокупности с вялотекущими — 4,3+2,0 %, то же в сумме с латентными около 12,3 % выборки — без поправки на возраст, время выявления тех или иных расстройств и т. д.

Этим шизофренно-шизоидный круг патологии в выборке не ограничивался. Всего к группе шизоидов (включая латентные, но без манифестных и вялотекущих случаев шизофрении) отнесено 65 человек, хотя цифра могла быть и больше и меньше этой: в зависимости от критериев выделения данного состояния, доступности обследуемых и просто — впечатления от того или иного случая. Приведем наблюдение, иллюстрирующее трудности квалификации случая из-за недостаточности сведений, столь обычной в шизоидных семьях.

Набл.52. Женщина 37 лет, русская. Мать 13-летнего больного манифестной шизофренией (набл.2) и дочь женщины, отнесенной к вялотекущей шизофрении (набл.10). Об отце — ничего достоверного: мать называет его «жадным»; он занимал высокий чин в учреждении закрытого типа. С высшим образованием, инженер, работает в той же полувоенной структуре, что и родители. Об истории брака и развода сведений нет. Воспитывает больного сына, живет с ним и с матерью. Известно, что после пребывания сына в стационаре почти полностью отказалась от услуг психиатров, сама опекает его, в диспансер обращается крайне редко и дает лекарства сыну только при резком возбуждении. «Не обращает внимания» и на сумасбродные высказывания матери, снисходительна к ним, «пропускает их мимо ушей». Обычно неразговорчива, на службе отношения формальные (?), близких мужчин нет. Почти все эти сведения предположительны, получены на основании ее «недомолвок», уклончивых ответов, еле заметных пожиманий плечами и пр. Врача встретила безразлично, не вникала в смысл его посещения, имела деловой, собранный вид. Лицо невыразительно, сосредоточенно, лишь несколько раз посмотрела на врача — взгляд при этом был одновременно «рассеянный» и «оценивающий». Разговор шел урывками, не приняла участия в общей беседе: торопилась куда-то. В следующий раз уже вполне определенно отказалась от встреч с врачом, хотя была в этот день свободна. О сыне в первое посещение сказала несколько слов — скупо, но по существу: понимает, что он болен, но отказывается от лечения у специалистов, от которого ему «только хуже»; не захотела обсуждать своего поведения — в лице при этом мелькнуло нечто каменное и скрыто-враждебное. В последующие дни ее мать явно по бредовым мотивам начала выяснять причины и «тайную» подоплеку врачебного визита — она, понимая болезненность ее подозрений и разоблачений, не предприняла никаких мер для «погашения скандала» — напротив, испытала скрытое, но вполне заметное удовлетворение от случившегося. Разделяет мнение матери о том, что врачи «загубили» ее ребенка. Вслух этого не говорит, но это ясно читается в ее поведении, хотя мимика ее вообще эфемерна, состоит из еле заметных теней, скользящих по лицу и не меняющих его основного, «занятого», рассеянно-сосредоточенного выражения (С).