Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

• Название: Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
• Автор: Самуил Бронин
• Издательство: Закат
• Жанр: Медицина
• Год: 1998

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. Автор попытался представить исследование о распространенности в населении психической патологии так, чтобы работа была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская.

---

Далее два случая пьяниц-шизоидов среднего возраста со столь же длительной, «немой», «неосознаваемой», но оттого не менее реальной субдепрессией.

Набл.48. Мужчина 36 лет, русский, из Московской области. Отец — рабочий, погиб в войну, не помнит его. Матери 70 лет, трудолюбивая, уравновешенная, «не очень общительная». Сестре 40 лет, она инженер, сильно расстраивается в последнее время из-за пьянства мужа. Брат умер в 29 лет от рака, был офицер флота, выдержанный, целеустремленный.

Затрудняется в определении своего характера. Мало выделялся среди сверстников, «увлекался всем понемногу». Кончил 9 классов, работал слесарем, после армии — механиком в авиации, работа ему нравилась. В 24 года женился, родилась дочь. Через 2 года развелся. О причинах развода говорит как-то чересчур обтекаемо: «не хочу никого винить», «оба виноваты». Будто бы ездил в частые командировки, изменял жене, она отвечала ему тем же (?). Живет после развода один, периодически — с приходящими к нему женщинами, но они подолгу не задерживаются: недавно два месяца жила одна много старше его, оба пили, потом она по его требованию съехала. В прежнюю семью ездит раз в год, в день рождения дочери, в остальное же время довольно безразличен к их существованию. По собственной оценке, в последнее время меняется в характере: прежде был веселее, «умел болтать», сейчас настроение «все время среднее», не хочется никого видеть, один ходит в кино. По-видимому, ежедневно выпивает, делает это в одиночестве или с сожительницами. Друзей во дворе и на работе нет. Стал много лежать в последние 2 года, проводит дни на диване. В комнате вперемешку разбросаны одежда, съестное, вскрытые и недоеденные консервные банки — оправдывается перед врачом по поводу беспорядка кругом, но, судя по всему, мало им тяготится. Принял обследователя благожелательно, со своего рода чинной церемонностью, просит «наперед извинить, если что не так», прилежно отвечает на вопросы, описывает себя как бы со стороны, откровенен сверх ожидания. В последнее время тяготится собственным состоянием и самочувствием, «удивляется» ему, жалуется на «вспыльчивость», появившуюся в последнее время: «из-за пустяков зло берет», чего раньше «и в помине не было». Держится с гостеприимной бравадой, но мимика, поначалу преувеличенно-бодрая, постепенно тускнеет, делается однообразна. Имеет «деловой», занятой, сосредоточенный вид, совершенно не соответствующий его времяпрепровождению: перед приходом врача праздно и «без особых мыслей» лежал на диване. Соседи характеризуют его как покладистого, уступчивого в квартирных взаимоотношениях и расчетах человека; он соблюдает все приличия, пьет только у себя; если к нему кто-нибудь приходит, то ведут себя тихо, никого не беспокоя (С).

Несмотря на положительную характеристику соседей, основанную на соблюдении данным лицом коммунально-квартирного кодекса, очевидно, что этот человек страдает хронической «пустой», бездеятельной, апатической, «обломовской» депрессией, временами усиливающейся и приобретающей черты дистимической, — тогда он испытывает не свойственное ему «от природы» чувство злости и выгоняет своих сожительниц. Примечательно несоответствие мимики и моторики преобладающему аффекту и самому образу жизни этого «занятого бездельника»: у него «деловой» вид и «сосредоточенность», тенью повторяющие то, что наблюдается в клинике больших психозов. Его гостеприимство по отношению к врачу, уступчивая корректность и лояльность с соседями носят характер пассивной подчиняемости внешним обстоятельствам, своего рода пассивной мимикрии: они не соответствуют ни его самоощущению, ни эмоциям — последних вообще словно нет, или они слишком уж затушеваны. Синдром носит депрессивную окраску и подоплеку, что явствует хотя бы из того, что он жалуется на свое состояние, считает его чуждым для себя, ему исходно не свойственным; депрессия, однако, настолько затянулась и «срослась с личностью», что со стороны представляется как бы неотъемлемой ее частью. Как в этом случае подействуют антидепрессанты, сказать трудно: если в некоторых из предыдущих случаев депрессия имела явно фазные, обычно доступные лечению эндоформные черты, то в этом — возможно, является следствием вялого, но «цепкого» течения иного, непрерывного, хотя и минимально-прогредиентного процесса.

Сходный случай — тоже с симптоматическим пьянством, но, в отличие от предыдущего, с остро ощущаемым чувством тоскливого одиночества.

Набл.49. Мужчина 35 лет. Отец пьющий. Себя с детства характеризует спокойным, общительным, «было много друзей». Учился средне, увлекался разными видами спорта: футболом, хоккеем, легкой атлетикой, играл в шахматы. В 18 лет за участие в краже, в которую оказался втянут «по глупости», из солидарности с товарищами, был осужден на 8 лет. Освобожден через 4 года, жил вначале в другом городе, потом, женившись, перебрался в Москву, работает токарем, имеет высший разряд в своей специальности. Пьет с 16 лет, в последние годы — недельными запоями, хотя работы никогда не пропускает. Возвращаясь домой, не шумит, не скандалит, но монотонно, «часами» стучит в дверь, пока не откроют. Со слов соседей, «несмотря на то, что алкоголик, очень приличный человек», молчаливый, «тихоня», «его ничто не касается», он не похож на эпилептоидную семью жены, воинственную и дружно кверулирующую (набл.66–68). Внешне покорен жене, во всем ей подчиняется, безропотен, но она им недовольна, говорит, что он соглашается только потому, что ему «все безразлично»: у него «на первом плане товарищи». По-прежнему любит футбол, не пропускает ни одного интересного матча, много читает. Сам играть перестал после тяжелой травмы головы 4 года назад, случившейся во время игры: была длительная потеря сознания, осталась глухота слева. Много курит, страдает бронхитом с тяжелыми приступами кашля по утрам; к врачам не обращается, к здоровью своему относится безучастно.

Неприметный, словно ожидающий чего-то с «посторонним» видом. Сложен правильно, движения естественные, с изящной, юношеской, едва ли не детской грацией, но очень скупые: подолгу и «терпеливо» сидит в одной позе, не меняя положения. Молча подчиняется жене, когда та бесцеремонно велит ему выйти из комнаты, пока она не поговорит с врачом. Слышно, как он играет в это время в мяч с сыном в коридоре: голос его ровный, монотонный, все время одной силы, тембра и интонации. О себе рассказывает с откровенностью и доверчивостью, необычными для мужчин его возраста. В беседе легко обнаруживается подавленность, голос часто дрожит. Говорит негромко, вполголоса. С его слов, после выхода из мест заключения в 23 года почувствовал, что переменился, сделался более замкнут, не стало близких друзей, начало тянуть домой, в семейную обстановку, стал тяготиться одиночеством. Несмотря на внешнее подчинение жене, говорит о ней без чувства зависимости, объективно и с долей отчужденности. Свое пьянство признает и его не преуменьшает. Пьет, по его словам, потому, что когда рабочие на заводе идут вместе выпивать, особенно остро, физически, чувствует свое одиночество: когда выпивает в компании, пусть случайной, но «разогретой» алкоголем и оживленной, это чувство на какое-то время проходит. Обращался к наркологу, но тот сказал, что он «никакой не алкоголик». Раньше переносил спиртное хорошо — после травмы начал быстро пьянеть, С тех же пор — неустойчивость настроения: оно колеблется в течение дня по незначительным поводам. Помимо футбола любит природу, птиц, держит дома канареек, ходит по грибы. В течение последних двух недель не пьет: жена «предупредила в последний раз», но к вину все время тянет (С).

Особенностью данного случая, если не считать привходящих обстоятельств: посттравматического синдрома, алкоголизма и роли, которую могло сыграть лагерное заключение, можно считать преимущественно аффективный характер страдания — без заметных расстройств мышления и моторики шизофренического круга, но с заметным ювенилизмом, который чувствуется не только в том сверхценном значении, которое этот человек придает дружбе типа подростковой или коллективным играм, но и в самом его физическом облике. Он близок к конституционально-депрессивным больным, но машинальность, роботоподобность его повседневной жизни, его пассивная подчиняемость внешним обстоятельствам, наконец — бесконечный, каждый раз одинаково повторяемый им монотонный стук в дверь в состояниях опьянения: все это в совокупности придает специфически отстраненную шизоидную окраску его многолетней меланхолии.

Далее в чем-то сходный, хотя значительно более благоприятный (внешне во всяком случае) случай из той же возрастной группы: на этот раз без явной патологии аффекта и влечений, без пьянства — выглядящий более как шизоидный дрейф по жизни и пассивное подчинение и следование обстоятельствам, чем как собственно депрессия.