Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

• Название: Клиническая психотерапия в общей врачебной практике
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2008
• ISBN: 978-5-91180-927-0

Данное практическое руководство делает возможным решение повседневных дифференциально-диагностических и лечебных задач в общей врачебной практике, в особенности применительно к так называемым трудным больным или больным медицинского лабиринта, что не является реальным без серьезной дополнительной подготовки профессионалов в области клинической психотерапии.

Специалисты терапевтического профиля, в том числе и семейные врачи, нуждаются в издании, которое могло бы стать основой их последипломного усовершенствования по психотерапии. Первое подобное руководство подготовлено коллективом авторов во главе с крупными российскими специалистами Н. Г. Незнановым и Б. Д. Карвасарским.

---

В своем развитии психосоматическое учение о болезни прошло ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. Первые психосоматические теории связаны с психоанализом S. Freud. Он создал конверсионную модель психосоматического расстройства как истерического симптомокомплекса, которая приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов. В последующем для большинства исследователей стало очевидно, что конверсия как принцип разъяснения применима лишь к определенной группе символически детерминированных симптомокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств она неприменима. Согласно современному психодинамическому взгляду на развитие психосоматических расстройств (Brautigam W., Christian P., 1986), для конверсии характерны:

1) прямой переход из психической сферы в соматическую;

2) удержание вне сознания вытесненной либидинозной энергии, ее переход в соматическую иннервационную энергию;

3) возникновение физических симптомов, символически выражающих содержание бессознательных переживаний и, таким образом, доступных для толкования;

4) появление симптомов, относящихся к сфере произвольной моторики и сенсорных функций;

5) связь классической конверсионной симптоматики с сексуальным конфликтом.

Взгляды S. Freud развил F. Alexander (2002), который разработал в 1934 г. теорию «специфического личностного конфликта». Этот конфликт был определен для семи психосоматических заболеваний, таких как эссенциальная гипертензия, гипертиреоз, ревматоидный артрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, нейродермит, бронхиальная астма, язвенный колит. F. Alexander выступал против придания симптомам исключительного символического значения. Он выделил группу психогенных расстройств в вегетативных системах организма, назвав их вегетативными неврозами. При этом симптом оценивался не как символическое замещение подавленного конфликтного содержания, а как нормальное физиологическое сопровождение хронизированных эмоциональных состояний. Восприятие F. Alexander так называемых им психосоматических заболеваний имело три аспекта:

1) специфический конфликт предрасполагает пациентов к определенным заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие (в то время еще неизвестные) генетические, биохимические и физиологические «Х-факторы»;

2) определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу ключевых конфликтов, усиливают эти конфликты;

3) сильные эмоции сопровождают усиленный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.

Развитие идей S. Freud нашло отражение также в работах F. Danbar (1935), проработавшей много лет в соматической клинике и предложившей теорию личностных профилей. F. Danbar описала профили личности для ряда болезней (ишемическая болезнь сердца, ревматоидный артрит, сахарный диабет, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, сердечная аритмия, язвенная болезнь, анорексия) и дала им названия: «язвенная личность», «коронарная личность», «аритмическая личность», «артрическая личность» и т. д. Концепция F. Danbar повлияла на развитие психосоматического учения о болезни, в частности на работы M. Friedman и R. Rosenman (1960), которые описали личности типа А и Б, причем первый сопряжен с развитием ишемической болезни сердца. Личность типа А—это ориентированные на действие субъекты, которые стремятся к достижению своих целей посредством враждебного соперничества. Личности типа Б, напротив, спокойны и менее агрессивны. При типе А повышено содержание холестерина сыворотки крови, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, способствующих развитию коронарной болезни.

По мнению Б. Д. Карвасарского (2007), анализ психосоматической литературы не дает основания говорить о специфическом личностном профиле, характерном для таких классических психосоматических заболеваний, как язвенная болезнь, бронхиальная астма и др. Однако отмечается, например, корреляция преморбидных особенностей личности больных ишемической болезнью сердца со свойствами так называемой «достигающей личности», стенично и упорно стремящейся преодолевать трудности на пути к успеху (тип А).

Своеобразным холистическим подходом в психосоматическом учении о болезни является «медицинская антропология» (Weizsäcker V., 1940), в рамках которой болезнь приобретает определенный смысл.

Общее понимание истории жизни, которое возникает в результате врачебной беседы, придает новое значение болезненному процессу.

V. Weizsäcker писал: «Центральным пунктом было бы то… что я не только приобретаю болезнь, но и сам ее создаю и формирую; что я свое страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нем нуждаюсь и желаю его». Малосущественно преобладание психического или соматического: субъективное выражается в телесных процессах, а соматическое – в душевных. Концепция V. Weizsäcker основывается на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Это особенно наглядно проявляется в те периоды, которые автор определил понятием «криз» и которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне.

Ряд исследователей вели поиск общих проявлений, которые отличали бы больных с психосоматической симптоматикой. В 1967 г. P. E. Sifneos ввел термин «алекситимия» (а – отсутствие, lexis – слово, thymos – эмоции), дословно означающий «отсутствие или недостаток слов для выражения эмоций». Для лиц с алекситимией характерна ограниченная способность к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватная вербализация и экспрессивная передача. Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них свойственно отсутствие фантазий, бедность воображения, неспособность вспоминать сновидения (Nimiah J. C., 2000). Алекситимическое поведение представляет собой неспецифический фактор риска развития психосоматического расстройства.

Свой вклад в развитие психосоматического учения о болезни внесла теория «объектных отношений», в соответствии с которой болезнь понимается как следствие психобиологической дисрегуляции с учетом влияния межличностных отношений. Было установлено, что начало болезни практически всегда совпадает с определенными событиями жизни, которые воспринимаются как угрожающие или сверхсильные. Часто оно оказывается связанным со стрессом, вызванным смертью близкого человека или разрывом отношений с ним. Было замечено также, что тяжелые соматические заболевания, например, такие как лейкемия, язвенный колит, у взрослых и детей нередко развиваются вслед за потерей «ключевой фигуры», игравшей наибольшую роль в жизни человека. Причем переживание события как потери гораздо важнее его реальности. «Ключевая фигура» используется психосоматическими больными как средство, жизненно необходимое им для успешной адаптации. Ее потеря воспринимается как утрата части себя, провоцируя сверхсильные чувства беспомощности, безнадежности, тоски, увеличивающие уязвимость организма и риск возникновения болезни.

Нейрогуморальные теории развития психосоматического заболевания исходят из того, что расстройство возникает вследствие нарушений внутреннего равновесия и понимается как проявление общего неспецифического адаптационного синдрома (Selye H., 1953). Согласно концепции стресса, в случае, когда организм подвергается действию сильных агентов – «стрессоров», возникает состояние, проявляющееся синдромом, который включает в себя неспецифические изменения в биологической системе. Теория «общего неспецифического адаптационного синдрома» позволила объяснить происхождение так называемых болезней адаптации: гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и др. Фактор субъективного восприятия стрессогенной ситуации часто играет решающую роль в степени воздействия на личность, особенно если она характеризуется психосоматическими чертами. Острые психологические расстройства обусловливают развитие дистресса, а накопление хронических стрессовых реакций, в совокупности превышающих норму адаптации, может иметь следствием формирование психосоматических заболеваний.

Согласно представлениям R. S. Lazarus (1976), возникновение психосоматических расстройств основывается на реакциях личности в ответ на изменения окружающей среды. Психосоматические расстройства являются результатом нарушения взаимодействий между личностью и окружающей средой. Причем характер и выраженность нарушений определяется структурой личности, системой ее ценностей, мотивациями и способностями. Механизмы совладания с ситуацией или копинг-поведения (совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса), определяются личностными особенностями и значением ситуации для человека.