Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

• Название: Клиническая психотерапия в общей врачебной практике
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2008
• ISBN: 978-5-91180-927-0

Данное практическое руководство делает возможным решение повседневных дифференциально-диагностических и лечебных задач в общей врачебной практике, в особенности применительно к так называемым трудным больным или больным медицинского лабиринта, что не является реальным без серьезной дополнительной подготовки профессионалов в области клинической психотерапии.

Специалисты терапевтического профиля, в том числе и семейные врачи, нуждаются в издании, которое могло бы стать основой их последипломного усовершенствования по психотерапии. Первое подобное руководство подготовлено коллективом авторов во главе с крупными российскими специалистами Н. Г. Незнановым и Б. Д. Карвасарским.

---

Процессы совладания являются частью аффективной реакции, и от них зависит сохранение эмоционального гомеостаза. Ряд точек зрения на психосоматическую проблему высказывают российские исследователи. Сложность и многофакторность патогенеза психосоматических расстройств подчеркивает Д. Н. Исаев (1996), выделяя основные его факторы:

1) неспецифическая наследственность и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами (отклонения из-за хромосомных аберраций повышают риск развития психосоматозов, что связывается с поражением лимбической структуры);

2) наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам, обнаруживаемая у больных артериальной гипертензией в 22,7–62,5 %; бронхиальной астмой – 65,5–85,0 %; нейродермитом – 66,0 %; экземой – 61,0 % случаев;

3) нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС способствуют накоплению аффективного возбуждения, напряжению вегетативной активности, ускорению кровотока и др.);

4) личностные особенности (в виде замкнутости, сдержанности, недоверчивости, тревожности, сенситивности, склонности к легкому возникновению фрустраций, разочарований, преобладанию отрицательных эмоций, невысокого уровня интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установкой на достижение высоких результатов);

5) психическое и физическое состояние во время действия психотравмирующих событий (возникновение в момент переживания жизненных трудностей чувства безысходности, неверия в свои силы, отчужденности, отсутствия активности и предприимчивости);

6) фон в виде неблагоприятных семейных и других социальных факторов (если число событий, приводящих к серьезным изменениям, возрастет более чем в 2 раза по сравнению со средним числом, то вероятность заболевания составит 80 %; нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте увеличивают риск развития психосоматозов);

7) особенности психотравмирующих ситуаций (восприимчивость к стрессорам у разных людей различна и зависит от их психологической значимости для данного человека, а также от источника и масштаба воздействия, например страх войны, экологические бедствия, боязнь нападения или переживание семейных конфликтов).

Четыре группы состояний, отражающих различную структуру психосоматических соотношений, выделяет А. Б. Смулевич (1997):

1) соматизированные психические реакции, формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционного регистров (неврозы, невропатии);

2) психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний;

3) реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности (реализуемого на патогенетической основе) и относящиеся к категории симптоматических психозов;

4) реакции по типу симптоматической лабильности – психогенно спровоцированная, связанная с сочетанием социальных и ситуационных факторов манифестация либо экзацербация проявлений соматического заболевания. Реакции рассматриваемой группы формируются при участии конституционального предрасположения (алекситимического, «коронарного» и других типов) в результате взаимодействия психической (тревожное, депрессивное, дисфорическое, конверсионное, астеническое и другие расстройства) и соматической патологии, сопровождающейся образованием общих симптомокомплексов.

В свете современных представлений о развитии психосоматических расстройств заслуживает внимания онтогенетическая концепция психосоматического процесса, разработанная В. И. Симаненковым (2000). Теоретической базой для ее построения послужили труды П. К. Анохина, А. М. Уголева, Ю. М. Губачева. Автор формулирует 9 положений и представляет механизмы развития и течения психосоматических заболеваний:

1. Психосоматические заболевания развиваются на базе генетических (иммуногенетических) предпосылок, реализующихся в конституциональных морфофункциональных характеристиках человека и особенностях его иммунной и нейроэндокринной реактивности, центральной вегетативной регуляции.

2. В условиях психологических конфликтов и эмоциогенных дистрессорных воздействий формируются состояния социально-психологической дезадаптации, а в дальнейшем и личностные расстройства.

3. Именно «наложение» средовых стрессорных факторов, воздействующих на человека в ходе его индивидуального развития и социально-психологической дезадаптации, на конституционально-генетические характеристики позволяет говорить об онтогенезе психосоматических страданий.

4. В процессе психосоматического онтогенеза происходит формирование вертикально организованных функциональных систем с множественными пересекающимися прямыми психо-нейро-эндокринно-иммунными и обратными соматопсихическими связями и образованием «психосоматического контура».

5. «Орган-мишень» в таком контуре играет активную роль и может модулировать состояние центральных звеньев функциональной системы.

6. В фазе обострения заболевания жесткость психосоматической функциональной системы может уменьшаться за счет большей автономности «органа-мишени».

7. Именно в ремиссии наиболее полно проявляется структура психосоматической функциональной системы. Достижение ремиссии происходит как за счет многоуровневой адаптационной перестройки, так и путем компенсаторной активации новых звеньев системы.

8. При заболеваниях с прогредиентным течением по мере нарастания органического дефекта, в связи со снижением адаптивных возможностей отдельных звеньев функциональной системы происходит сужение «адаптационного коридора» и развивается сенсибилизация системы, делающая достижение стойкой ремиссии маловероятным.

9. Из основных положений концепции онтогенетического психосоматического процесса следует, что средства адаптационной и психотропной терапии могут позитивно влиять как на психологический статус больных, так и на состояние органов-мишеней, а также течение психосоматических заболеваний.

В понимании автора адаптационная терапия – это любой вид лечения, направленный не на медиаторную или метаболическую блокаду или на ликвидацию экзогенного токсического или инфекционного агента, а на стимуляцию толерантности к стрессу и адаптационно-компенсаторных систем саногенеза. В данном определении под стрессом понимаются не только психологические факторы, но и любые физические, химические или механические воздействия. Таким образом, именно последнее, девятое положение онтогенетической концепции психосоматического процесса отвечает на ключевой вопрос: а зачем нужны ВОП знания в области психосоматической медицины? Ответ напрашивается сам собой: чтобы повысить качество лечебно-диагностического процесса в соматической клинике.

Таким образом, настоящее время характеризуется тенденцией: все самое ценное из психосоматических учений о болезни прошлого использовать при разработке современных интегративных концепций психосоматики. О психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании говорят тогда, когда выявляется четкая связь трех факторов: предрасположенность – личность – ситуация. Она может служить лишь толчком к возникновению невротических или психосоматических расстройств, которые в дальнейшем развиваются по собственным законам. Констатация наличия психосоматических расстройств не ведет к отрицанию основного нозологического диагноза. Психосоматический подход раскрывает возможности повышения эффективности лечения заболеваний благодаря включению в комплексную терапию психосоциальных воздействий, прежде всего методов психотерапии.

Клинико-психологические аспекты боли

Учение о боли является одной из центральных проблем биологии, медицины и психологии. П. К. Анохин определял боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением. В работах отечественных ученых М. И. Аствацатурова и Л. А. Орбели особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли. В отличие от других видов чувствительности, болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, т. е. состояния субъективного характера, – писал П. К. Анохин (1962), – боль может иметь огромный познавательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед болью» (Leriche R.). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не только в работе ВОП, но и в трудах ряда выдающихся представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения для диагностики степени субъективного переживания боли. Так, Н. И. Пирогов писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, – не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».