Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

• Название: Клиническая психотерапия в общей врачебной практике
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2008
• ISBN: 978-5-91180-927-0

Данное практическое руководство делает возможным решение повседневных дифференциально-диагностических и лечебных задач в общей врачебной практике, в особенности применительно к так называемым трудным больным или больным медицинского лабиринта, что не является реальным без серьезной дополнительной подготовки профессионалов в области клинической психотерапии.

Специалисты терапевтического профиля, в том числе и семейные врачи, нуждаются в издании, которое могло бы стать основой их последипломного усовершенствования по психотерапии. Первое подобное руководство подготовлено коллективом авторов во главе с крупными российскими специалистами Н. Г. Незнановым и Б. Д. Карвасарским.

---

Следующие признаки могут помочь более точно оценить мотивацию пациента:

1) способность признать, что симптомы имеют психологическую природу или часть симптомов имеют психологическую природу;

2) тенденция признания наличия эмоциональных трудностей;

3) желание активно участвовать в ситуации лечения;

4) любопытство и желание понять самого себя;

5) желание изменить себя;

6) ожидания реалистичных результатов лечения.

Необходимо, чтобы пациент и психотерапевт достигли соглашения относительно цели терапии: «Психотерапия всегда представляется пациенту как совместное предприятие, где пациент обучается техникам разрешения проблем… Если достигается соглашение относительно сферы конфликта, то возможно дальнейшее проведение психотерапии».

Одним из основных условий применения того или иного метода психотерапии может считаться хорошее владение специалистом основными техниками и приемами. Преимущество краткосрочных методов заключается не только в коротком курсе лечения, но и в возможности для специалиста быстрее овладеть основами метода. При этом важно помнить, что ни один из них не является панацеей и может применяться лишь в деятельности ВОП. Предпочтение должно отдаваться прежде всего психотерапевтической работе, направленной на уменьшение симптоматики, предотвращение ипохондризации пациентов, и профилактики, вторичной невротической переработки.

Методы релаксации

Релаксация (лат. relaxatio – расслабление). В основе эффективности этих методов лежит известная связь между напряжением мышц и нервно-психическим напряжением. Они образуют две группы: методы аутогенной релаксации (вызываемой пациентом самостоятельно) и методы интерактивной релаксации (возникающей при взаимодействии с врачом, компьютером или специальным устройством, обеспечивающим биологическую обратную связь). Деление на аутогенные и интерактивные релаксации, безусловно, весьма относительно, так как, во-первых, самостоятельным занятиям аутогенной релаксацией всегда предшествуют занятия с врачом, сеансы гетеротренинга; во-вторых, эффективность самостоятельных занятий во многом определена характером взаимодействия, сложившегося между врачом и пациентом. Поскольку на освоение навыков релаксации уходят месяцы, относить релаксационные методы к краткосрочной терапии можно лишь весьма условно – с учетом того, что большую часть тренировок пациенты могут осуществлять самостоятельно.

Методы аутогенной релаксации

К методам аутогенной релаксации относятся: прогрессирующая мышечная релаксация по E. Jacobson, аутогенная тренировка, медитация, контроль дыхания. Все это – достаточно эффективные средства не только сглаживания и ликвидации клинических проявлений стресса, но и профилактики таких проявлений. Последовательное освоение пациентом общих навыков релаксации имеет терапевтическое значение при стрессовых состояниях по нескольким причинам:

1. С физиологической точки зрения релаксация является полной противоположностью симпатической стрессовой реакции и на определенное время может вызвать состояние, характеризующееся общим понижением психофизиологической активности. Такой эффект опосредован парасимпатической нервной системой. В обстоятельствах же стресса умеренная активация вагоинсулярного аппарата способствует нормализации состояния в целом.

2. Применение релаксации 1–2 раза в день в течение нескольких месяцев может вести к понижению активности лимбической и гипоталамической областей. Этим, видимо, объясняется то, что пациенты, занимающиеся релаксацией регулярно, сообщают об уменьшении у них общей тревожности. А это, безусловно, полезная тенденция, означающая снижение риска испытывать чрезмерное психологическое и физиологическое возбуждение в стрессовой ситуации.

3. Часто отмечаются позитивные сдвиги в структуре личности пациентов, использующих релаксационные методы в течение продолжительного времени. Самым заметным из них является повышение степени интернальности в поведении, развитие более адекватной самооценки.

Большое влияние на исход лечения методами аутогенной релаксации оказывают индивидуальные особенности пациентов: к патологическим проблемам одних они подходят «как ключ к замку», в то время как у других эти же методы могут приводить к определенным побочным эффектам.

До последнего времени считалось, что методы аутогенной релаксации представляют собой совершенно безопасную форму терапевтического вмешательства. Однако по мере роста их популярности был установлен ряд негативных побочных эффектов. Так, G. S. Everly и R. Rosenfeld (1985) описывают 5 основных типов побочных эффектов:

1. Утрата контакта с реальностью. Этот тип нарушений, характеризующийся развитием необычных соматических ощущений, острых галлюцинаторных переживаний, деперсонализации и бреда (обычно параноидного типа), может возникать у больных с аффективными психозами или психозами с нарушениями мышления. Поэтому методы, вызывающие глубокую релаксацию, не рекомендуется использовать также для лечения больных, склонных к чрезмерному фантазированию.

2. Изменение реакции на лекарственные препараты. Индуцирование у пациента состояния, определяемого активностью парасимпатической нервной системы, может изменить действие лекарственного препарата или химического вещества. Особое внимание надо обращать на больных, принимающих инсулин, холинэргические, а также седативно-снотворные или сердечно-сосудистые препараты. В таких случаях систематическое применение релаксации может в конечном счете привести к устойчивому изменению (чаще – снижению) доз принимаемых препаратов.

3. Панические состояния. Панические реакции характеризуются высоким уровнем тревоги, связанной с ослаблением поведенческого контроля при релаксации, проявляются в частичной утрате чувства безопасности, а в некоторых случаях и в появлении сексуально окрашенных эмоций. При работе с такими пациентами желательно использовать конкретный релаксационный метод (например, нервно-мышечную релаксацию), а не более абстрактный подход (такой как медитация).

4. Преждевременное высвобождение вытесненных представлений. Нередко в состоянии выраженной релаксации в сознание пациента проникают глубоко вытесненные мысли и эмоции. Хотя в некоторых психотерапевтических школах такие реакции рассматриваются как желательные, они могут быть восприняты пациентом как носящие деструктивный характер, будучи неожиданными или слишком интенсивными для того, чтобы конструктивно работать с ними на данном этапе терапевтического процесса. Прежде чем применять релаксационные методы, психотерапевт должен проинформировать пациента о возможности появления таких представлений, оказать помощь пациенту, если подобные явления возникнут.

5. В некоторых случаях применение релаксационных методов в терапевтических целях может вызывать чрезмерное снижение уровня психофизиологического функционирования пациента. В результате этого могут наблюдаться следующие феномены:

• состояние временной гипотензии. Прежде чем применять релаксационные методы, психотерапевту следует знать, каково артериальное давление пациента в состоянии покоя; если оно ниже 90/50 мм рт. ст., должны быть приняты меры предосторожности. Головокружение и обморок можно предотвратить, если предложить пациенту открыть глаза, потянуться и оглядеть комнату при первых признаках головокружения. Необходимо также попросить его подождать 1–3 мин, прежде чем вставать после сеанса релаксации;

• состояние временной гипогликемии. Глубокая релаксация оказывает на некоторых людей инсулиноподобное действие и может вызвать у них гипогликемическое состояние, если пациент предрасположен к реакции такого рода или если он не поел в этот день как следует. Это состояние может продолжаться до тех пор, пока пациент не примет пищу.

Методы аутогенной релаксации широко используются ввиду их эффективности и кажущейся простоты применения. И хотя нежелательные побочные эффекты наблюдаются редко, эти методы не являются абсолютно безопасными. Поэтому врачу следует со всей ответственностью подходить к их применению.

Прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона

Эта методика была разработана чикагским врачом Е. Jacobson (1929). Он исходил из того общеизвестного факта, что психоэмоциональное напряжение сопровождается мышечным напряжением, и в то же время заметил, что при разных типах отрицательных эмоций напряжение наблюдается в различных группах мышц. Основываясь на этом наблюдении и на представлении о замкнутости церебронейромускулярных связей, он предположил, что путем «дифференцированной релаксации» можно осуществлять коррекцию эмоционального состояния. При этом для овладения навыками произвольной релаксации Е. Jacobson предложил использовать концентрацию внимания на ощущениях расслабления, которое возникает в мышцах после их краткосрочного сильного напряжения. В оригинальном виде методика Е. Jacobson требует одночасового занятия в день при самостоятельном выполнении тренировок и от 1 до 3 сеансов часовой продолжительности в неделю при проведении их с ВОП. Обучение различным аспектам релаксации может продолжаться длительное время. Вначале обучение проводится в положении лежа.