Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

• Название: Клиническая психотерапия в общей врачебной практике
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2008
• ISBN: 978-5-91180-927-0

Данное практическое руководство делает возможным решение повседневных дифференциально-диагностических и лечебных задач в общей врачебной практике, в особенности применительно к так называемым трудным больным или больным медицинского лабиринта, что не является реальным без серьезной дополнительной подготовки профессионалов в области клинической психотерапии.

Специалисты терапевтического профиля, в том числе и семейные врачи, нуждаются в издании, которое могло бы стать основой их последипломного усовершенствования по психотерапии. Первое подобное руководство подготовлено коллективом авторов во главе с крупными российскими специалистами Н. Г. Незнановым и Б. Д. Карвасарским.

---

Техника первой ступени. Низшую ступень аутогенной тренировки составляют 6 стандартных упражнений, на освоение каждого из которых требуется 10–15 дней. Эти упражнения выполняются в одной из трех поз:

1) положение сидя, «поза кучера», – тренирующийся сидит на стуле со слегка опущенной вперед головой, кисти и предплечья лежат свободно на передней поверхности бедер, ноги расставлены;

2) положение лежа – тренирующийся лежит на спине, голова покоится на низкой подушке, руки, несколько согнутые в локтевых суставах, свободно лежат вдоль туловища ладонями вниз;

3) положение полулежа – тренирующийся свободно сидит в кресле, облокотившись на спинку, руки на передней поверхности бедер или на подлокотниках, ноги расставлены.

Во всех трех положениях достигается полная расслабленность, для лучшей сосредоточенности глаза закрыты.

Упражнения выполняются путем мысленного повторения (5–6 раз) соответствующих формул самовнушения. Каждое из стандартных упражнений предваряется формулой «Я спокоен» и заканчивается формулой «Я совершенно спокоен».

• Первое упражнение. Вызывание ощущения тяжести. Начинать следует с доминирующей руки. При этом формула может быть такой: «Моя правая/левая рука тяжелая». Через несколько дней, когда ощущение тяжести в руке уже вполне отчетливо, формула становится такой: «Обе руки совершенно тяжелые». Далее таким же образом чувство тяжести вызывается последовательно в обеих ногах и во всем теле.

• Второе упражнение. Вызывание ощущения тепла. Формулы: «Я спокоен» (1 раз); «Тело тяжелое» (1 раз); «Моя правая/левая рука теплая» (6 раз). В последующем переходят к формуле «Обе руки теплые… обе ноги теплые… все тело теплое». Завершающая формула может быть краткой: «Все тело тяжелое и теплое». Упражнение освоено, когда генерализованное ощущение тяжести и тепла в теле появляется уже после однократного воспроизводства этой формулы.

• Третье упражнение. Регуляция ритма сердечных сокращений. Формула: «Я спокоен» (1 раз); «Все тело тяжелое и теплое» (1 раз); затем, положив правую руку на область сердца, мысленно повторяют (6 раз) «Мое сердце бьется спокойно и ритмично». Упражнение считается освоенным, когда удается влиять на ритм сердечной деятельности.

• Четвертое упражнение. Нормализация и регуляция дыхательного ритма. Целевая формула, дополняющая предыдущие: «Мое дыхание совершенно спокойно» (6 раз).

• Пятое упражнение. Вызывание ощущения тепла в области солнечного сплетения. Перед тренировкой больному надо разъяснить местоположение и роль солнечного сплетения в регуляции функций внутренних органов. Целевая формула: «Мое солнечное сплетение излучает тепло» (6 раз).

• Шестое упражнение. Вызывание ощущения прохлады в области лба. Целевая формула: «Мой лоб приятно прохладен» (6 раз).

Уже при освоении двух первых стандартных упражнений («тяжесть» и «тепло») возникает состояние так называемого «аутогенного погружения». Фактически четыре следующих упражнения выполняются в этом состоянии. Поскольку оно близко к сомноленции, завершение каждого занятия предполагает процедуру пробуждения, выхода из «погружения». Для этого достаточно сначала дать себе соответствующую мысленную команду, а после совершить несколько сгибательно-разгибательных движений в локтевых суставах, глубоко вдохнуть и на вдохе открыть глаза. Поскольку «аутогенное погружение» весьма близко к первой стадии гипнотического сна, его можно эффективно использовать как для внушения в ходе групповых тренировок, так и для самовнушения. И в практике ВОП использование данной возможности весьма перспективно.

Создавая свою систему, J. Schultz полагал, что окончательно избавиться от невроза можно, лишь нейтрализовав отрицательные переживания. Для решения этой задачи он разработал высшую ступень аутогенной тренировки, упражнения которой призваны научить вызывать сложные переживания, способные привести к излечению через «аутогенную нейтрализацию» и «самоочищение» (катарсис). При этом аутогенное погружение является базисным психофизиологическим состоянием, а психологическую основу собственно второй ступени составляет медитация.

Техника второй ступени (аутогенной медитации). Прежде чем приступать к медитативным упражнениям, тренирующийся должен научиться удерживать себя в состоянии аутогенного погружения достаточно длительное время (до получаса и более) даже при наличии таких помех, как яркий свет и шум.

• Первое упражнение. Фиксация спонтанно возникающих цветовых представлений – медитация на цвете. Во время тренировки предметом внимания является именно цвет. И упражнение повторяется до тех пор, пока визуализация цветных образов не станет вполне доступной.

• Второе упражнение. Вызывание определенных цветовых представлений, «видение» заданного цвета.

• Третье упражнение. Визуализация конкретных предметов – медитация на образе. Показателем освоения этого упражнения является способность к целенаправленной визуализации самого себя.

• Четвертое упражнение. Сосредоточение на зрительном представлении таких абстрактных понятий, как «справедливость», «счастье», «истина» и т. п. Соответствующие образные эквиваленты, конечно, строго индивидуальны. Так, например, «счастье» для кого-то ассоциируется с образом близкого человека, а для кого-то – весны. По мнению J. Schultz, конкретные зрительные образы, ассоциирующиеся с абстрактными понятиями, помогают выявиться подсознательному.

• Пятое упражнение. Сосредоточение на эмоциональном состоянии, которое сопряжено с тем или иным конкретным объектом.

• Шестое упражнение. Вызывание образов других людей. Вначале следует научиться вызывать образы «нейтральных» лиц, затем – эмоционально окрашенные образы приятных и неприятных пациенту людей. J. Schultz отмечает, что в этих случаях образы людей возникают несколько шаржированно, карикатурно. Постепенно такие образы становятся все более «спокойными», «бесстрастными», смягчаются карикатурные черты, элементы эмоциональной гиперболизации. Это служит показателем начавшейся «аутогенной нейтрализации».

• Седьмое упражнение. Автор назвал его «ответом бессознательного». Тренирующийся спрашивает себя: «Чего я хочу?», «Кто я такой?», «В чем моя проблема?» и т. п. А ответ получает в виде спонтанных образов, помогающих увидеть себя со стороны в разнообразных, в том числе и тревожащих, ситуациях. Так достигается катарсис, самоочищение и наступает «аутогенная нейтрализация», т. е. излечение.

Методика контроля дыхания

Использование контроля дыхания для снятия эмоционального напряжения известно давно. В разных методиках используются различные психофизиологические механизмы, обеспечивающие этот эффект. Однако, по-видимому, среди них одним из общих и основных является способность диафрагмального дыхания усиливать тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и реципрокно ингибировать активность симпатического отдела. Поэтому наиболее эффективными способами достижения психофизиологической релаксации являются упражнения, обращенные к диафрагмальному дыханию. Одно из них, разработанное G. S. Everly (1981), предназначено для ускоренного (30–60 с) вызывания релаксации. Исследования показали, что оно ликвидирует мышечное напряжение и субъективное ощущение тревоги, а также приводит к снижению частоты сердечных сокращений. Ниже представлено описание этого упражнения в форме инструкции, даваемой пациенту.

• Этап 1: «Займите удобное положение. Положите левую руку (ладонью вниз) на живот, точнее на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, однако с закрытыми глазами будет легче выполнять второй этап упражнения».

• Этап 2: «Вообразите себе пустую бутылку или мешок, находящийся внутри вас – там, где лежат ваши руки. На вдохе представляйте себе, что воздух входит через нос, идет вниз и наполняет этот внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком заполняется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю части грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2 с, затем, по мере совершенствования навыка, ее можно увеличить до 2,5–3 с».

• Этап 3: «Задержите дыхание. Сохраняйте воздух внутри мешка. Повторяйте про себя фразу: “Мое тело спокойно”. Этот этап не должен длиться более 2 с».

• Этап 4: «Медленно начните выдыхать – опустошать мешок. По мере того как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: “Мое тело спокойно”». С выдохом ощущайте, как опускаются приподнятые ранее живот и грудная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1–2 недели занятий его можно увеличить на 1 с.