Мария Чухловина - Деменция. Диагностика и лечение

• Название: Деменция. Диагностика и лечение
• Автор: Мария Чухловина
• Жанр: Медицина
• Год: 2010
• ISBN: 978-5-49807-455-9

В книге приведены сведения об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, клиническим проявлениям различных форм деменции, современные международные критерии, классификация. Рассмотрены особенности деменции при нейродегенеративных, сосудистых, инфекционных, демиелинизирующих заболеваниях головного мозга, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, ликвородинамических нарушениях, метаболических расстройствах. Представлены данные о деменциях, связанных с интоксикациями солями металлов, алкоголем, приемом лекарственных средств. Отдельная глава посвящена современной лабораторной диагностике нейродегенеративных заболеваний. Дано описание диагностического алгоритма при различных формах когнитивных нарушений. Подробно рассмотрены додементные когнитивные расстройства, раннее выявление которых и назначение адекватной терапии могут улучшить когнитивный статус пациентов.

Издание адресовано неврологам, психиатрам, клиническим психологам, геронтологам, нейрохирургам, врачам общей практики, а также студентам высших учебных заведений медицинского и психологического профилей.

---

В начале XX в. известный философ Э. Дюркгейм (E. Durkheim) писал: «Эмоция … не поддается анализу или, по крайней мере, поддается с трудом, потому что она слишком сложна». В последние годы появились новые методы исследования эмоций. Так, проводилась запись ЭЭГ в лобных, центральных, теменных, височных областях головного мозга при просмотре одноминутных видеофильмов. Оценивали понятность, эмоциональный тон, общее впечатление. Установлено, что положительная оценка коррелировала с доминированием бета-2-ритма в правой височной области. Полагают, что эмоциональный анализ начинается с правой височной доли с дальнейшим распространением информации в лобную зону.

В настоящее время считают, что эмоции являются субъективной формой существования мотивации, системой сигналов, в которой потребности открываются субъекту [42]. В связи с этим в научной литературе широко обсуждается вопрос об эмоциональном интеллекте, который представляет собой совокупность ментальных способностей к пониманию собственных эмоций, а также эмоций других людей и к управлению эмоциональной сферой [5, 117]. Выделяют биологические (уровень эмоционального интеллекта родителей, правополушарный тип мышления, наследственные задатки эмоциональной восприимчивости, свойства темперамента, особенности переработки информации) и социальные предпосылки эмоционального интеллекта (инстинктивное созвучие с окружением – синтония, степень развития самосознания ребенка, уверенность в своей эмоциональной компетенции, образовательный и материальный уровень родителей, эмоциональное благополучие между ними и др.). Представляются крайне важными не только с теоретической, но и с практической точки зрения исследования, свидетельствующие о возможности развития эмоционального интеллекта путем специального обучения и воспитания. Поэтому нейропсихологическое обследование детей, наряду с оценкой когнитивных функций, обязательно должно включать тестирование эмоциональной сферы.

Это особенно важно в связи с тем, что в последние годы увеличилась распространенность расстройств аутистического спектра. В 1943 г. американский психиатр Лео Каннер (L. Kanner) описал одиннадцать детей, предпочитавших одиночество, без потребности в общении с окружающими, стремившихся сохранить обстановку, в которой находились, в неизмененном виде, использовав при описании термин «детский аутизм». Согласно определению, данному в МКБ-10, аутизм – это общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до трех лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3–4 раза чаще, чем у девочек.

При нейропсихологическом тестировании 57 тыс. детей в возрасте от 9 до 10 лет в Великобритании было показано, что распространенность расстройств аутистического спектра достигает 20 на 10 тыс. обследованных. По мнению выдающегося психиатра Е. Блейлера (E. Bleuler), высказанному в 1911 г., «аутизм проявляется отгороженностью больного от внешнего мира с уходом в мир внутренний, нарастающей изоляцией от окружающих и погружением в мир фантазий». Среди причин аутизма у детей и подростков выделяют: курение, алкоголизм, употребление лекарственных препаратов, наркотиков во время беременности, кровотечения в этот период, изменения плаценты с наличием трофобластных включений, патологию родов, низкую массу тела при рождении, цитомегаловирусную инфекцию, врожденные и наследственные заболевания. Экспертами ВОЗ было высказано предположение о наличии связи между вакцинами против кори, краснухи, эпидемического паротита, а также вакцинами, содержащими консерванты с добавлением ртути, с аутизмом у детей.

В патогенезе аутизма ключевыми звеньями являются: сохранение избыточного количества коротких связей и недоразвитие длинных, что вызывает расстройство интеграции психических функций; нарушение баланса «возбуждение – торможение» с активацией подкорковых ядер и мозжечка; патология отдельных зон серого и белого вещества, создающая картину дефекта интеллектуального и эмоционально-личностного развития. В настоящее время сложилось представление о широком спектре аутистических расстройств. Ведущие специалисты в этой области А. С. Тиганов, В. М. Башина [175] cчитают, что «аутизм в детстве представлен кругом расстройств, характеризующихся нарушением психического развития, аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи, моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к социальной дезадаптации». Согласно МКБ-10, различают детский аутизм (F84.0), включающий аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера, и атипичный аутизм (F84.1) – расстройство развития, которое отличается от детского аутизма возрастом начала или отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Атипичный аутизм включает детский процессуальный эндогенный аутизм (ранняя детская шизофрения) и аутизм при синдромах Ретта, Дауна, Мартина—Белл. По современным представлениям, выявление у ребенка сниженной способности к социальному взаимодействию, к вербальной и невербальной коммуникации, предпочтение повторяющихся, обособленных стереотипных интересов или действий требует обследования с участием невролога, психиатра, психолога, логопеда для исключения аутизма. Дети с аутизмом в связи с выраженными речевыми расстройствами направляются на консультацию к логопедам, которые, в свою очередь, рекомендуют осмотр невролога. Таким образом, в последние годы на амбулаторных приемах невролога стали чаще появляться дети, у которых психиатрами установлено аутистическое расстройство.

Мы наблюдали мальчика в возрасте пяти лет с диагнозом психиатра: ранний детский аутизм; пациент не вступает в контакт со сверстниками, почти не общается с родителями, которые отдают все свое внимание, любовь, силы для развития ребенка; отличается стереотипностью поведения (ходит на цыпочках по кругу, переписывает буквы с экрана телевизора), речь нечеткая, около тридцати слов. При этом знает буквы, цифры, читает, собирает пазлы, целые картины, интересуется компьютером. В неврологическом статусе очаговая симптоматика не выявлялась; при исследовании потенциала P300: формирование когнитивной функции замедленно, снижено внимание, по данным ЭЭГ, отмечается несформированность биоэлектрических ритмов.

Пациент девяти лет с диагнозом психиатра детский аутизм вследствие других причин (МКБ-10, F 84.02) имел признаки негативизма с особенностями эмоциональной сферы из круга аутичных расстройств (эмоциональная отгороженность), стереотипии (взмахи рук), выявлялась олигофрения в степени дебильности, отсутствие взаимодействия с окружающими, речь на уровне простой фразы, часто повторяет слова врача (эхолалия); в ответ на вопрос: как твое имя? – несколько раз произносит последнее слово: «имя, имя, имя». Не отвечает на вопросы врача, но сам смотрит в окно на небо и повторяет: «К облаку, в облаке, на облаке». При неврологическом осмотре очаговая симптоматика не выявлялась, при исследовании потенциала P300 отмечено снижение когнитивной функции и внимания. По данным ЭЭГ, имела место несформированность биоэлектрических ритмов, альфа-ритм выявлялся только в затылочных отделах мозга.

Наблюдение за детьми с расстройствами аутистического спектра показывает, что у них есть свой мир, отличный от нашего, но по-своему интересный. Когнитивное развитие таких детей во многом зависит от совместных усилий родителей, неврологов, психиатров, логопедов, психологов и дефектологов. Нам необходимо достучаться до детей с аутизмом, постараться добиться контакта с ними, и сделать это можно только с любовью и с уважением к ним. Питер Сатмари (Peter Szatmari), канадский профессор-психиатр в своей замечательной книге «Дети с аутизмом», опубликованной в Санкт-Петербурге в 2005 г., приводит слова мамы подростка с аутизмом, которая смогла заглянуть во внутренний мир своего ребенка: «Все зависит от вашего взгляда на мир … Стоит вам понять, как они воспринимают мир и что думают о нем, и то, что вчера казалось неспособностью, сегодня может показаться проявлением особого таланта или одаренности».

Действительно, дети с аутизмом часто любят проводить время за компьютером, нередко интересуются миром животных, птиц, с удовольствием слушают музыку, рисуют. В этих рисунках также отражается особый мир ребенка с аутизмом. Так, девочка шести лет с диагнозом психиатра атипичный аутизм с общим речевым недоразвитием, интеллектуальной недостаточностью сама хорошо рисует круги, квадраты, грибы в виде не соприкасающихся окружностей, по моей просьбе – цветок, а под ним еще и круг. Когда я спрашиваю, что означает круг, получаю краткий ответ: «Банка». С чем она? Ответ: «С песком». Зачем она? Ответ: «Упадет». При этом девочка не знает многих цветов, в том числе розового, фиолетового, хотя родители очень много времени уделяли развитию ребенка, в том числе и восприятию цветовой гаммы.